Pablo Bustamante Pardo
Expresidente de IPAE
Director/Fundador de Lampadia
Contrariamente al verbo de las izquierdas negacionistas, la economía de mercado es fundamentalmente un proceso continuo de mejora de la calidad y precio de los bienes y servicios que el mercado ofrece a los ciudadanos-consumidores.
Muy rara vez se ve una involución.
Pero esta vez estaríamos viendo el caso particular de los planes de salud ofrecidos por una clínica reconocida del medio, pero que también podría estar replicándose en los planes de salud ofrecidos por otros establecimientos médicos; situación que debería corregirse inmediatamente, por justicia y por prestigio institucional Veamos:
Desde hace varios años, varias clínicas establecidas en el país, ofrecen planes de salud que compiten con los seguros médicos ofrecidos por las compañías aseguradoras. Un desarrollo positivo que profundiza la competencia.
La principal diferencia de este desarrollo que introduce competencia al mercado, es que los planes de salud ofertados por las clínicas, otorgan cobertura restringida a las atenciones de los pacientes en su red de salud.
Mientras que los seguros ofertados por las aseguradoras le permiten al asegurado atenderse en cualquier establecimiento médico, salvo que la póliza restrinja la cobertura solo a determinados establecimientos.
Cuando un asegurado se atiende en cualquiera de estos establecimientos médicos, lo hace ya sea bajo el sistema denominado crédito ambulatorio, o bajo el sistema de reembolso.
Bajo el sistema de crédito ambulatorio, el asegurado paga en el establecimiento médico un importe reducido por la consulta; y asume un porcentaje preestablecido en su póliza de los costos relacionados con los análisis y pruebas que el médico tratante haya indicado.
Luego el establecimiento médico le cobra a la aseguradora los diferenciales de costos relacionados con toda la atención brindada al paciente, aplicando las tarifas pre acordadas entre ambas empresas.
Bajo el sistema de reembolso, si la póliza ampara la atención del asegurado en cualquier establecimiento médico y con cualquier médico, el asegurado asume inicialmente todos los costos de su atención, y luego solicita el reembolso correspondiente a la aseguradora, la cual procede al mismo, aplicando las condiciones de la póliza.
En el caso de los planes de salud ofertados por una clínica, al solicitar el contratante de su plan de salud, una cita con un médico que obviamente forma parte del staff médico de dicha clínica o red de clínicas, los cargos que el paciente asume por su atención, son muy similares al sistema de crédito ambulatorio empleado en el seguro médico, es decir, el paciente asume el pago de un importe reducido por la consulta médica; así como un porcentaje preestablecido en su plan de salud, de los costos relacionados con los análisis y pruebas que el médico tratante le haya indicado.
El sistema de reembolso, sin embargo, no resulta aplicable en los planes médicos ofertados por las clínicas, debido a que, estos planes de salud solo requieren operar bajo el esquema comentado en el párrafo anterior, es decir bajo el sistema de crédito ambulatorio, dado que todas las atenciones se realizan dentro de la clínica y con el staff médico de la misma, por lo tanto, el paciente no requiere efectuar pagos distintos a los estipulados en su plan de salud.
El problema se presenta cuando un miembro del staff médico atiende a los pacientes en su consultorio ubicado dentro del área de consultorios de la clínica, bajo cita particular.
Cuando eso sucede, en el caso que hemos visto, todos los análisis y pruebas ordenadas por el médico al paciente luego de la consulta particular, son facturadas por la clínica al paciente a tarifa particular.
Para los pacientes asegurados en pólizas emitidas por las aseguradoras no representaría un problema, dado que tienen el derecho a solicitar el reembolso correspondiente a su aseguradora.
Pero los pacientes que contrataron el plan de salud de la clínica, como es el caso particular que da origen a nuestra nota, y que concertaron una cita particular con dicho médico, tendrán que abonar, a tarifa particular, los honorarios médicos, y todos los costos de los análisis y pruebas que se generen a raíz de esa consulta, así como de los gastos que pudieran relacionarse con intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones.
Y el gran problema es que, en este caso, el plan médico de la clínica no contempla la posibilidad de reembolso alguno, por lo que, el contratante de un plan de salud médica no podrá recuperar ninguno de estos gastos.
Podría preguntarse entonces, por qué el contratante del plan de salud de una clínica, tendría que verse en la necesidad de solicitar una cita con un médico del staff de la clínica que atiende bajo consulta particular.
Resulta que los médicos más demandados de las clínicas, tienen sus citas bajo sistema de crédito ambulatorio altamente saturadas, por lo que, quien requiere atenderse prontamente con dicho profesional, no ve otra opción que concertar una cita particular en una fecha siempre mucho más temprana, a menos que decida buscar a otro médico de la misma especialidad.
Podría tratarse sin embargo de un médico prestigioso con mucha experiencia en el tratamiento de una afección específica, por lo que uno estaría determinando la necesidad de atenderse necesariamente con dicho profesional.
Está sucediendo ahora, que determinados médicos prestigiosos, miembros del staff de determinadas clínicas, estarían optando por atender principalmente o únicamente de manera particular, con lo cual, los pacientes asegurados en los planes de salud de estas clínicas, ven reducidas cada día sus posibilidades de atenderse con estos profesionales, a menos que asuman por su cuenta todos los costos, lo cual resulta altamente oneroso.
No resulta razonable en resumen que, los planes médicos de las clínicas no cubran, en caso de atenciones particulares de su staff médico, cuando menos los análisis y pruebas que se generen a raíz de esa consulta particular, así como eventualmente los gastos relacionados con intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones.
Después de todo, uno paga una prima para estar cubierto por todos estos conceptos, si la orden provino de un médico que forma parte del staff médico de la clínica, sea que la consulta se generó de manera particular o no.
Lampadia
