La Cuadratura del Círculo es un espacio producido por IIG – Infraestructura Institucionalidad y gestión, con la colaboración de Lampadia como media partner.
Presentamos el siguiente video sobre el mensaje presidencial y el país en crisis.
Participan Fernando Cillóniz, Jaime de Althaus y Gonzalo Prialé.
Las opiniones vertidas en este programa no necesariamente representan la opinión institucional de IIG sobre los temas tratados.
EDITORIAL DE LAMPADIA
En la agenda del sector Salud ha emergido un nuevo tema: la conformación de un Fondo para enfermedades de alto costo que asegure la cobertura a pacientes para los cuales el costo puede ser catastrófico.
Fuente: Semana
La propuesta fue presentada por Janice Seinfeld en un Simposio organizado recientemente por Alafarpe, Videnza Consultores y la Escuela de Gestión Pública de la Universidad del Pacífico. Parte de la constatación de que las enfermedades neoplásicas son la primera causa de mortalidad en el Perú, y que los peruanos enfrentamos un mayor riesgo de gasto catastrófico y empobrecedor (9.1% de las personas tiene ese riesgo) que las personas en los otros países de la Región. Es decir, un gasto que lleva a las familias a la pobreza.
Ya existe el llamado Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL) que cubre siete cánceres (cuello uterino, mama, colon, estómago, próstata, leucemias y linfomas), insuficiencia renal crónica (hemodiálisis y diálisis peritoneal), enfermedades raras y huérfanas y procedimientos de alto costo (Trasplante renal, hepático y de médula ósea), que ha tenido, además, un financiamiento creciente del Tesoro Público. Essalud por su parte ofrece un plan ilimitado.
Pero, en realidad, según Seinfeld lo que ocurre es que la brecha de atención es muy alta. El sistema atiende con 2,000 millones de soles las enfermedades de alto costo, pero, según sus cálculos, queda por financiar una brecha que asciende a 3,506 millones de soles.[1] Y ello se debe en parte a que el gasto del Estado en Salud, si bien ha venido subiendo, es de solo 3.2% del PBI, cuando debería ser 6% según la OMS.
De otro lado, el FISSAL solo atiende a los afiliados al SIS (que son, sin embargo, 18 millones de personas) y no es en realidad un Fondo autónomo propiamente dicho sino una partida presupuestal que carece de un financiamiento garantizado.
Un Fondo público no estatal propiamente dicho podría mancomunar fondos (que pueden venir de distintas fuentes), tendría alcance universal, funcionaría como una entidad autónoma que define claramente un plan de beneficios y una cobertura bien determinada, trabaja con tecnologías de la salud bien seleccionadas y ahorra negociando como comprador único con proveedores de servicios, tecnologías y medicamentos, y contrata prestaciones a establecimientos (IPRESS) especializados.
El Fondo se financiaría con el aporte correspondiente de las distintas entidades y fondos existentes (2,000 millones), pero, ¿cómo financiar esa brecha de 3,500 millones de soles? Seinfeld propone dos fuentes. Una, tomar parte de la recaudación tributaria anual por ISC en bienes distintos a combustibles, que suma S/ 4,294,834,661. Y la otra, restablecer el 9% de contribución por las dos gratificaciones mensuales que fueron exoneradas hace unos años, y tomar parte de eso.
Sin embargo, somos de la opinión de que como condición para crear este Fondo y agregar más gasto a un sistema que funciona mal, habría que mejorar el sistema de Salud mismo. El SIS requiere una reforma de base que cambie el modelo de pago a las entidades prestadoras, de modo de no seguir premiando el número de atenciones, que multiplica el gasto y engendra corrupción, sino los resultados: personas que resuelven sus problemas y que llevan el íntegro de sus medicamentos gratis. Ese modelo de pago por resultados fue aplicado con éxito por el Dr. Moisés Rosas, y luego abandonado. Consiguió mejorar sustancialmente el servicio con menos recursos, pues no incentiva la proliferación de atenciones y exámenes, sino resolver el problema de salud. De modo que, si se volviera a aplicar, tendríamos dinero sobrante para el Fondo de enfermedades de alto costo que se propone.
También habría que mejorar las capacidades de las entidades que estudian y seleccionan las tecnologías de la salud, o unificarlas. Y reformar la Digemid, para que incorpore medicamentos innovadores de manera oportuna. Sin estos cambios, la creación de un Fondo como el propuesto difícilmente tendrá altos niveles de eficiencia y calidad en un contexto plagado de dispendios y corruptelas. Lampadia
[1] Estimaciones basadas en EsSalud “Libro Blanco. Tomo 2”; Información de transparencia EsSalud (Gasto total de medicamentos, Atendidos por diagnóstico, casos nuevos de cáncer 2018); Información de transparencia de Fissal (transferencias por condición).
Jaime de Althaus
Para Lampadia
Como sabemos, hace unas semanas el presidente Martín Vizcarra inició una campaña en defensa de la salud orientada a que las farmacias vendan una mayor proporción de medicamentos genéricos “para que la población de escasos recursos pueda acceder a los medicamentos”, y envió un proyecto de ley al respecto al Congreso. En su mensaje de 28 de julio insistió: “¡no es posible que los peruanos continuemos pagando los precios más elevados por las medicinas en comparación con otros países! …, los medicamentos forman parte del derecho humano a la salud y no una mercancía”. Ver en Lampadia: Mentira presidencial.
Sin duda, el acceso a medicamentos baratos y de buena calidad es clave para el bienestar de la gente. Y es probable que las cadenas de farmacias puedan vender una proporción algo mayor de genéricos puros en comparación a los de marca, pero, como veremos, el problema central está en los establecimientos públicos que, debido a ineficiencias y corrupción, no tienen los medicamentos en suficiente cantidad.
Digemid se demora demasiado
Como demuestra un estudio de Ipsos realizado en 7 países de América Latina, los medicamentos genéricos en el Perú son, en realidad, los más baratos de la región, pero en parte debido a que no hay estudios de bio equivalencia, es decir, a que no está garantizado que sus efectos sean similares a los originales. Allí está el problema: no en el precio, que es bajo, sino en la calidad. La Digemid recién está haciendo estudios de bioequivalencia para 7 moléculas, cuando en realidad son 1,500.
Los bajos precios relativos de los medicamentos y genéricos en el Perú han sido comprobados además por un estudio hecho en Chile: “Análisis Comparativo de Precios de Medicamentos en América Latina” realizado por Roberto Álvarez y Aldo González del Departamento de Economía de la Universidad de Chile, que concluye lo siguiente:
“A nivel agregado y en salida de farmacia, el ranking de país más barato a más caro es el siguiente: 1° Perú, 2° México, 3° Argentina, 4° Chile, 5° Colombia y 6° Brasil. En innovadores, Argentina y luego Perú serían los países con menores precios a público final. En productos similares o genéricos de marca los precios más bajos a público se encuentran en México y Argentina, mientras que para genéricos puros, Perú y luego Chile serían los más baratos”.
Problema está en los establecimientos públicos
Pero el problema central está, como decíamos, en los establecimientos públicos. La población de “escasos recursos”, como dice el presidente, debe tener acceso a medicamentos no baratos sino gratuitos, y en los establecimientos de Salud del Estado. Y eso no ocurre no por falta de recursos sino por diversas corruptelas que el presidente debería conocer para combatirlas, dándole así un contenido concreto y eficaz a su lucha contra la corrupción.
Según la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud 2014, el 52% de los pacientes del SIS no encontraron los medicamentos recetados, sea porque no había en farmacia pese a que el SIS sí los cubre (35,1%), sea porque el SIS no los cubre (16,8%). Según la encuesta de Susalud del 2016, solo un 60% de los pacientes recibió sus medicamentos completos en los establecimientos del MINSA.
Si consideramos que los afiliados al SIS representan alrededor del 54% de la población peruana, y quienes están en Essalud otro 36%, resulta que cerca del 90% de la población se atiende en principio en establecimientos públicos. Es allí entonces donde debe centrarse la preocupación gubernamental.
Por ejemplo, una empresa proveedora puede ganar una licitación del Ministerio por 100, pero los establecimientos o direcciones regionales emiten órdenes de compra solo por 60 o 70. El resto lo destinan a compras directas al menudeo a mayor precio y con beneficios por lo bajo. Allí hay corrupción, y el presidente podría lanzar una campaña contra ella.
Sin embargo, Fiorella Molinelli nos informa que Essalud está diseñando un sistema informático que, a partir de las historias clínicas electrónicas, podrá atar el inventario de medicamentos e insumos a las recetas entregadas a cada paciente. Así podrá controlar los desvíos y ajustar mejor la demanda. Si funciona, el MINSA debería importar esa tecnología.
Pero en Essalud los tiempos de espera para cirugías siguen siendo mortales. Aquel software quizá ayude a mejorar eso, pero en general, todo el sistema de salud pública está mal y en el gobierno no hay voluntad para una reforma a fondo.
El SIS no debería pagar a los hospitales por número de atenciones, incentivando la multiplicación (corrupción) del uso de insumos, medicamentos, análisis y consultas. Debería pagar por resultados: número de pacientes que resuelven sus problemas y se llevan todos sus medicamentos gratis, como hizo el Dr. Moisés Rosas en Lima Este el 2006 e intentó replicar a nivel nacional el 2017, hasta que lamentablemente fue retirado. En Lima Este con menos dinero aumentó la provisión de medicamentos y la satisfacción de los usuarios y minimizó corruptelas como el desvío de medicinas y el escape de los médicos.
Los hospitales en APP (Kaeli y Barton) reciben un pago por persona de la red que atienden, y se esmeran en prevenir para no tener que curar enfermedades avanzadas, porque así mejoran sus ingresos.
En suma, si queremos asegurar medicamentos gratuitos y de calidad a los sectores de bajos ingresos, se requiere una reforma del SIS como la que planteó el Dr. Rosas, y aplicar la tecnología informática de Essalud si llega a funcionar. Y para que haya más acceso a genéricos puros de calidad en las farmacias, se requiere afrontar la reforma total de la DIGEMID convirtiéndola en un organismo autónomo y simplificando radicalmente sus procedimientos y normas internas, para que deje de ser un cuello de botella.
A ver si el presidente enfrenta estos temas. Lampadia
Fernando Cillóniz B.
CILLONIZ.PE
Ica, 9 de agosto de 2019
Para Lampadia
Ciudadanía. Sociedad civil. Población. Llámenle como quieran. El hecho es que los ciudadanos tenemos que ser más firmes y valientes frente al Estado respecto a la lucha contra la corrupción. La consigna es ¡cero coimas! Asimismo, tenemos que ser más exigentes y rigurosos en cuanto a los servicios que el Estado está obligado a brindarnos. ¡Trato digno y eficiente! Esa es la otra consigna.
Por ejemplo, tenemos que ser mucho más exigentes con nuestras autoridades respecto a nuestro derecho al libre tránsito. El derecho a atenciones hospitalarias oportunas y de calidad para los asegurados del Sistema Integral de Salud (SIS). El derecho de obtener licencias de conducir – sin coimas de por medio – a quienes cumplamos los requisitos y aprobemos los exámenes correspondientes. Etcétera. Etcétera. Etcétera.
Digo esto porque – si bien – el Estado cuenta con sus propios organismos de control, estos no funcionan como debieran. A los hechos me remito. ¡Cómo es posible que por un problema minero – me refiero al conflicto por Tía María en Arequipa – se haya bloqueado la Carretera Panamericana Sur! Y peor aún ¡cómo es posible que un grupo de vándalos apedree a vehículos particulares, establecimientos comerciales – incluso a la Policía – sin recibir ninguna sanción!
Veamos ahora qué está pasando en Ica. Últimamente – y de manera creciente – estoy recibiendo informes y testimonios de ciudadanos iqueños que dan cuenta del severo deterioro de los servicios y atenciones de los hospitales públicos en la región. Y en particular, del Hospital Regional de Ica.
¿Qué dicen los iqueños? Pues que nuevamente hay médicos que abandonan los hospitales en horario de trabajo. Y, por ende, de nuevo las colas. De nuevo el maltrato a los pacientes. De nuevo los cupos por puestos de trabajo. De nuevo los negociados con medicinas robadas. En resumen… volvió la corrupción a los hospitales de Ica.
Pero ahí no queda la cosa. La mafia de los brevetes está de vuelta en Ica. La Dirección Regional de Transportes se ha vuelto a llenar de tramitadores. Todo Ica lo sabe. S/. 500 cuesta cada brevete. Tal cual el brevete de la hija del Congresista Segura. 100% legal. Pero eso sí… ¡sin exámenes! Ante ello uno se pregunta. ¿Y los órganos de control del Estado?
¡Es una lástima! Lo que tanto costó corregir en la gestión anterior, se ha echado a perder en cuestión de unos pocos meses. Por ello, ante la inacción de los organismos de control del Estado, y ante la evidente corrupción de Gobernadores Regionales, alcaldes, y demás funcionarios públicos, la ciudadanía tiene que participar más decididamente en desenmascarar a estos sinvergüenzas… incluso a las primeras damas. Y a los maltratadores, también. Caiga quien caiga. Y le duela a quien le duela.
Este artículo pretende marcar el derrotero del nuevo rol que nos toca a los ciudadanos de a pie.
¡Hay que rebelarnos! Es el turno de la verdad. Es el turno de la justicia. Es el turno de la ciudadanía. Lampadia
Jaime de Althaus
Para Lampadia
Acabada la guerra con el Congreso por conseguir la aprobación de las reformas institucionales, que le permitió elevar su popularidad, el presidente Vizcarra deberá conducir ahora otras cruzadas, pero esta vez para resolver los problemas de la población, si quiere mantener indefinidamente los altos niveles de aprobación que ha conseguido. Y uno de esos problemas es la atención de la salud. En el siguiente gráfico, por ejemplo, vemos que el porcentaje de la población que considera que el gobierno viene manejando bien o muy bien los servicios de salud en postas y hospitales, ha bajado de 12% en junio del 2017 a 9% en setiembre del 2018. Es decir, la gente percibe que los servicios de salud, lejos de mejorar, se vienen deteriorando.
Los extraordinarios resultados de Lima Este
Lo increíble es que el gobierno tuvo a la mano y empezó a aplicar el instrumento para mejorar radicalmente los servicios de salud, pero incomprensiblemente se deshizo de él. Y el piloto de ese instrumento ya se había probado el 2006. Es lo que descubrimos asistiendo al Congreso Peruano de Administración de Salud, llevado a cabo en el colegio médico, donde el 20 de julio el Dr. Moisés Rosas Febres hizo una presentación titulada: “Reforma de Financiamiento vs Reforma de Pago”. Allí el doctor Rosas explicó el piloto que el SIS ejecutó el año 2006 en la Dirección de Salud (DISA) Lima Este, con resultados extraordinarios. Esta región estaba conformada por un hospital nacional (Hipólito Unanue), 4 hospitales de menor jerarquía y 99 centros y puestos de salud. Y atendía a alrededor a de 400 mil beneficiarios directos (afiliados al SIS), y 1.6 millones de personas viviendo en Lima Este como beneficiarios indirectos.
Como sabemos, los problemas de nuestro sistema de salud se expresan en que:
Pues bien, la intervención que se hizo en la región Lima Este mejoró todos estos problemas el año 2006. Como se pudo apreciar en los gráficos mostrados, el porcentaje de pacientes a los que se les cobró por la atención, medicamentos, exámenes de laboratorio y/o imágenes, o no se les entregó todos esos servicios de manera completa, disminuyó dramáticamente en sólo 60 días. También disminuyó abruptamente el no cumplimiento de guías o protocolos de atención, así como el número de historias clínicas que no tuvieran todos los actos médicos registrados de acuerdo a las normas del MINSA.
La realidad hasta ese momento en la DISA Lima Este era que casi el 40% de los pacientes que se atendían por el SIS tenían que pagar por los exámenes, imágenes y medicamentos recetados, o estos sencillamente no existían en los establecimientos, y por lo tanto tenían que comprarse fuera. Gracias a la reforma implementada ese déficit se redujo casi a cero. La atención plena y gratuita mejoró sustancialmente. Esto está documentado en el sistema de auditoría de SIS de entonces.
Este resultado, realmente espectacular, quedó confirmado por la encuesta ENAHO del INEI: comparando con el año previo, el porcentaje de atendidos por el SIS que declararon que les dieron sus medicamentos completamente gratis durante la experiencia subió 44% (de 29% a 73%) en Lima Este, mientras que en el resto de Lima y Callao solo subió 4% (de 54% a 58%).
No solo eso. También mejoró el problema estructural de falta de cupos para atención en los hospitales. El primer nivel de atención empezó a funcionar. De hecho, la ENAHO confirmó que el porcentaje de pacientes que declaró que los servicios de salud en Lima Este le habían resuelto el problema por el que acudió a dichos servicios aumentó 23% (de 53% a 76%), mientras que en el resto de Lima y Callao disminuyó 10% (de 78% a 68%).
Y además, resulta que esa mejora absoluta en la calidad del servicio de salud se hizo con menos recursos presupuestarios que los que se hubiesen usado si se seguía con la metodología tradicional, liberando 30% del presupuesto anual del SIS destinado a la DISA Lima Este para que pueda ser reinvertido en la propia DISA. De modo que, con este nuevo modelo de gestión del SIS, se lograba mucho mejores resultados a menor costo. Más no se puede pedir.
Lamentablemente esta experiencia no se pudo continuar en los años siguientes porque la denuncia de corrupción en la adquisición de raciones por el SIS luego del terremoto de Pisco, generó un quiebre en la gestión, de modo que se regresó a las prácticas anteriores.
El secreto: cambio en la forma de pago y administración de riesgos
¿Cuál fue el secreto de este nuevo modelo de gestión del SIS? Hubo varios cambios, pero acaso el principal fue el que se produjo en la manera en que el SIS pagaba a los establecimientos de la DISA Lima Este, que modificó radicalmente el sistema de incentivos.
El SIS pagaba –y sigue pagando- por atenciones médicas, no por resultados. Lo que eso fomenta, por supuesto, es que se multiplique el número de atenciones, encareciendo el presupuesto y muchas veces sin que se le resuelva al paciente su problema de salud, y que además estas atenciones se concentren en los hospitales.
Lo que hace el SIS es devolver la plata por todo lo que se gasta en medicamentos, insumos, análisis, imágenes, etc. Esto, naturalmente, fomenta el gasto. Y, además, de una manera perversa, porque no es solo que pague, digamos, por una operación quirúrgica, sino por todo lo que los médicos digan que gastaron en esa operación. Por supuesto, aumentará la cantidad de insumos usados a placer, y por eso es que el presupuesto del SIS nunca alcanza hasta final de año. Como me decía un experto: “Si uno compra una mesa, no hay forma que te engañen, pero si uno le dice al carpintero que le pagará lo que gaste, él dirá que le puso mil clavos a la mesa y habrá que pagarlos”. Entonces, cuanto más desagregado es el gasto que hay que devolver y más fragmentada la atención, más dispendio y fraude habrá y más difícil controlar insumos y calidad.
La experiencia del 2006 cambió radicalmente el modo de pago. Ya no se pagaba por atenciones ni por insumos, etc., sino por resultados. La consecuencia inmediata de no pagar por atenciones, es que desaparece el incentivo a inflar el número de atenciones, análisis, exámenes e insumos de todo tipo. El nuevo modelo de pago contemplaba el pago de una cantidad determinada para reposición de insumos (cuyo costo bajaba) y un pago adicional por gestión si es que se cumplía con los siguientes objetivos:
La idea era que si el porcentaje de pacientes al que no se le cobra nada, al que se le entrega todos los medicamentos, al que se le resuelve la enfermedad por la que acudió, etc., desciende por debajo de un cierto nivel, previamente acordado, pues se le entrega una cantidad a la red o a la región por el cumplimiento de esa meta. Lo que se produce entonces es un alineamiento de los actores en la dirección de adquirir más medicamentos a mejor precio y no venderlos por lo bajo, así como resolver el problema del paciente en lugar de ordenarle múltiples atenciones. También a no tercerizar sino solo lo indispensable y a dar mantenimiento a los equipos.
Con el nuevo modelo de pago, al hospital ya no le conviene concentrar todas las atenciones –porque no percibirá más por eso- sino desconcentrarlas a los centros y postas, fortaleciéndolos, porque al final, al gastar menos como hospital, le quedará más dinero para adquisiciones de equipos, por ejemplo. Se produce así una redistribución de la carga hacia los niveles básicos de atención, de modo que desaparece la congestión para los turnos en las operaciones quirúrgicas y en la atención ambulatoria en el hospital, ya que mejora la prevención.
Verificación
¿Cómo se verifica el cumplimiento de esos indicadores? Pues con auditorías muestrales directas a la historia clínica, a diferencia de las auditorías actuales que no son muestrales y que demandan mucho gasto de las entidades prestadoras para subsanar miles de observaciones relativas a supuestas fallas en los llamados “formatos de atención”, donde se suele copiar defectuosamente lo que el médico ha prescrito y lo que ha recibido el paciente.
Normas anti corruptelas
Además, se implementan normas y mecanismos para reducir el costo de reposición de medicamentos, insumos y equipos. Para comenzar, se diseñaron mecanismos para atar el inventario de medicamentos e insumos al número de ítems reportados en los formatos de atención de cada paciente. Es decir, se establece un control informático del uso del inventario en función de las recetas de los médicos.
Porque lo que ocurre en los hospitales es que de pronto medicamentos caros empiezan a desaparecer y aparecen en farmacias cercanas. Una de las razones por las que ocurre esto es que muchos hospitales compran esos medicamentos caros al menudeo, pagando, de paso, mucho más por ellos. Allí ya puede haber arreglos. Pero desaparecen. Terminan en farmacias cercanas. La solución que el modelo ha planteado para esto es obligar al hospital a comprar para todo el año cualquier medicamento que el año anterior se haya comprado. Así, el SIS paga por adelantado para compra medicamentos todo el año. Esto abarata considerablemente las compras. Hay que tener en cuenta que el sector como tal realiza compras corporativas de 400 ítems, pero el SIS paga 26,000 ítems, comprados por los hospitales.
Pero la razón principal por la que los medicamentos pagados por el SIS terminan en las farmacias vecinas, es que cualquier vecino, asegurado o no, puede ir a comprar medicamentos en un establecimiento público, con receta. Entonces lo que ocurre es que se genera gran cantidad de recetas falsas, y mediante compras hormiga, pacientes o supuestos pacientes sacan los medicamentos, sobre todo los caros. Y después los venden a las farmacias.
Una solución propuesta es dar una ley que establezca que los medicamentos que se venden en los establecimientos de Salud son solo para pacientes del SIS, y que, si se quiere mantener una venta subsidiada al público en general, esta se haga, por ejemplo, en farmacias municipales.
Otra corruptela es la que se da en el pago a los proveedores. Cuando el 2017 el SIS pagó la deuda a los hospitales, esto no se expresó en un pago inmediato por parte de los hospitales a los proveedores privados. Había una cola de facturas por pagar, situación que podía prestarse para que algunos quizá cobraran algún porcentaje de la factura al proveedor para pagarle antes que a otros. Lo que intentó hacer el SIS el 2017 fue dar una norma según la cual con dinero del SIS solo se podía pagar en orden de ingreso. Pues esa norma no llegó a salir. Los intereses corruptos lo impidieron.
En cuanto al mantenimiento de equipos, los contratos adquisición deben venir con un paquete de mantenimiento. Además, en el convenio que firma el SIS con la unidad prestadora (una región) debe colocarse una cláusula que establezca que, si el equipo sufre un desperfecto o queda inutilizado, y el establecimiento no cumplió el protocolo de mantenimiento, entonces sufre una penalidad económica. Y ante una penalidad económica, la intervención de control interno es inevitable para identificar y sancionar a los responsables de hacerle causado una pérdida de ingresos a la entidad.
Por supuesto, todas estas normas generan resistencias en las redes que viven de estas corruptelas. Por eso es que, hasta ahora, no se aplican.
Conclusión
La verdadera reforma de la Salud, entonces, comienza por poner en marcha una reingeniería del SIS como la que se aplicó el 2006 y como la que empezó a ejecutarse el 2017, que lamentablemente abortó. Si se hiciera, habríamos hecho una revolución. Los pacientes serían atendidos, se les resolvería el problema por el cual acudieron al establecimiento de salud, y recibirían sus atenciones y medicamentos de manera gratuita. Habríamos dado un salto histórico. Lampadia
Por Moisés Rosas
Para Lampadia
Por su mecanismo fundamental de transferencia y distribución de riesgo, el SIS es un seguro, sin lugar a duda. Pero entonces, ¿por qué no logra “asegurar” que todos sus “asegurados” reciban “todos” los servicios que dice cubrir?
En la primera parte de esta serie de 3 artículos, habíamos explicado que el SIS es, conceptualmente, un seguro, porque cumple con las 2 características fundamentales de todo seguro: transferir y distribuir el riesgo de experimentar perdidas económicas asociadas a la atención de salud, desde una persona hacia un grupo. También explicamos que los siguientes aspectos ―frecuentemente mencionados como impedimento― no son razón para que el SIS no pueda ser considerado técnicamente como un seguro:
Cuando se escucha que el SIS no es un seguro “de verdad”, es porque con frecuencia, cuando sus “asegurados” se enferman y van a atenderse a los establecimientos de salud “contratados” por el SIS, no siempre se les atiende debidamente, a veces no hay turnos para consultas, a veces falta el personal o los medicamentos, no hay reactivos para exámenes de laboratorio, ecografías, o muchas otras cosas que deberían ser parte de la atención normal, como en los seguros privados. Cuando ello ocurre, los “asegurados” se ven forzados a pagar el costo de la atención de salud o enfrentar las consecuencias devastadoras de su enfermedad.
Pero entonces, ¿por qué el SIS no logra “asegurar” que todos sus “asegurados” reciban “todos” los servicios que promete?
La respuesta tiene 4 partes principales:
a. Porque no se ha establecido de manera clara y definitiva quiénes son asegurados y quiénes no.
El SIS fue originalmente creado para personas pobres. La metodología estadística que define quién es pobre tiene un error estadístico que genera “falsos pobres” (los clasifica como pobres, pero realmente no lo son) y “falsos no-pobres” (los clasifica como no pobres, pero realmente lo son). Además, una persona puede ser “pobre” o “no-pobre” varias veces en un mismo año, dependiendo de cuantas veces consiga “trabajo”. No hay forma de saberlo con certeza en un momento dado. Si una persona se enferma y es no-pobre, pero quiere atenderse por el SIS, puede pedir a la municipalidad que verifique si “realmente” es pobre, mediante visita domiciliaria, para ver la zona donde vive, el tipo de casa, y los bienes que posee. Pero la persona puede dar el domicilio de un pariente pobre, o vaciar su casa, o influir de muchas maneras sobre la persona que hace la verificación domiciliaria. Para complicar las cosas, varias veces el Congreso de la República ha generado leyes para que personas no pobres sean incluidas en el SIS, y por ello, hace mucho que el SIS ya no es un seguro “sólo” de pobres. Ahora es más difícil distinguir al no-pobre “por ley” del no-pobre “colado” en el SIS. Y la opinión pública se enoja mucho porque hay muchos “colados” y exhiben signos exteriores de riqueza. Y el personal de salud también se enoja porque ellos también enfrentan el malestar de la opinión pública.
b. Porque no se ha definido qué enfermedades, qué tratamientos y qué servicios cubre y no cubre.
Aparentemente se cubre “todo”, pero ese todo no está definido con claridad. Existe un Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que lista las enfermedades que el SIS cubre, según ley. Sólo incluye las enfermedades más “importantes” y el resto, que en número son muchas más, se cubren hasta donde alcance el presupuesto del SIS. Ello resultó así porque el PEAS se promulgó cuando el SIS ya cubría muchas más enfermedades que las que incluyó el PEAS, y su promulgación fue percibida por la población como un retroceso en la cobertura. Para resolver el problema y regresar a la situación anterior al PEAS, el SIS creó el Plan Complementario/Cobertura Extraordinaria, con el que se volvieron a cubrir todas las enfermedades que el PEAS no cubría. Resultado: el PEAS está aprobado por ley, mientras que el resto de la cobertura está aprobada por norma de rango inferior (Resolución Jefatural del SIS), lo que no obliga explícitamente al MEF a proveer los fondos para todas las enfermedades. Otro problema es que se piensa en la cobertura de enfermedades, pero debería pensarse en la cobertura de tratamientos: en su desesperación, la población demanda tratamientos que pueden ser ineficaces, pero el SIS sólo debería pagar aquellos tratamientos con eficacia y seguridad comprobadas.
c. Por cómo contrata a los establecimientos de salud que deben brindar los servicios acordados.
El SIS paga “a destajo” a los establecimientos, es decir, por el número de atenciones y/o procedimientos, no por su calidad, la cual se presume, pero debe ser verificada por el SIS mediante auditoría antes de ser pagada.
d. Por cómo audita los servicios brindados por los hospitales para determinar si la atención fue “buena” en cantidad y calidad, y de acuerdo con ello, si se deben pagar o no, total o parcialmente.
El problema es que se efectúan alrededor de 80 millones de atenciones al año, y para revisar tantas atenciones, una por una, sería necesario un ejercito de auditores en todo el país, lo que es inviable. Así que el SIS efectúa auditorías de historia clínicas en una parte pequeña de atenciones, pero la mayor parte de las auditorías se hacen electrónicamente, sin revisar directamente las historias clínicas, lo que aumenta los rechazos por error, y los reclamos y atrasos en los pagos, que cuando no son aceptados, generan “deudas”.
A grandes rasgos, estos son los problemas básicos por los que no es posible llegar a un acuerdo con los hospitales, tener las cuentas claras, y según eso, exigir que los pacientes reciban siempre los servicios que el SIS “paga”.
Seguramente, varios de nuestros gentiles lectores comentarán que hay un problema importante que ―aparentemente― no se menciona: el SIS parece no tener los fondos suficientes para financiar lo que los asegurados necesitan. Y es cierto, pero ello se debe fundamentalmente al efecto combinado de estos 4 factores. Hay también varios otros problemas que podrían mencionarse, como la limitada capacidad instalada de los hospitales, pero al final, incluso éste termina explicándose por uno o más de los 4 factores. Si estos no se resuelven, así aumente el presupuesto del SIS, nunca será suficiente.
En la tercera y última parte de esta serie, trataremos de explicar el efecto financiero de estos 4 factores y el concepto de administración de riesgo.
Ver también en Lampadia:
En verdad, la modalidad asegurativa del SIS es la de un auto-seguro, que normalmente es de dos tipos: O se desarrollan fijando una prima que alimente una reserva o se establecen contra el patrimonio de la empresa o entidad que otorga el seguro.
Ver también en Lampadia: Un SIS rediseñado para la salud de los más pobres
Moisés Rosas, Ex jefe del SIS
Para Lampadia
En el primer artículo de esta serie de tres entregas, intentamos responder a la pregunta de si el Seguro Integral de Salud (SIS) es un seguro de verdad, comenzando por si cumple con las características fundamentales de un seguro, mientras aclaramos otros aspectos.
Las características fundamentales de cualquier seguro de salud, sea privado o “público” son:
En el caso del SIS, el riesgo financiero se trasfiere desde las personas aseguradas en el SIS hacia el resto de peruanos que financiamos los gastos a través del pago de nuestros impuestos, por diversos conceptos. El Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) recauda nuestras aportaciones, las que constituyen un “fondo” implícito, que garantiza que los costos de atención de salud de la población asegurada estarán cubiertos.
Algunas personas, cuando son preguntadas sobre si el SIS es un seguro, o si se debería convertir al SIS en un seguro, señalan que ello tendría que ver con el cálculo de una “prima”, cuyo valor (mensual o anual) resulta ser el promedio de lo que tendríamos que pagar todos los que aportamos nuestros impuestos para cubrir los gastos de todas las personas que se enferman, más los costos de operación administrativa. Aunque la prima (el costo promedio) lo calcula rutinariamente el SIS y sobre esa base tiende a pedir fondos al MEF, este punto supone que debería haber un cálculo muy preciso de dicha prima, generalmente usando técnicas “actuariales” de proyección, que aparentemente son las que le dan una suerte de legitimidad al cálculo de dicho valor o “prima”.
Aunque hemos reservado un artículo para el tema de los estudios actuariales y el SIS, la verdad es que, en el caso de los seguros de salud, el cálculo de la prima, aunque debe hacerse sobre la base de información sólida, no requiere tener una elaborada precisión a futuro (v.g. no requiere técnicas actuariales), ya que la prima se actualiza anualmente, y por ello, más relevantes para los cálculos resultan ser los gastos incurridos durante el año previo, salvo que cambien las enfermedades cubiertas o se vaya a incluir personas con un riesgo financiero diferente al de las personas que se cubrieron el año anterior. Por esta razón, los seguros de salud se denominan seguros “de corto plazo”, en contraste con los seguros de pensiones o de vida, conocidos como seguros “de largo plazo”, los que requieren precisas y complejas proyecciones actuariales para muchos años, e incluso, toda una vida por delante.
Por su lado, otras personas señalan que, para que el SIS sea un seguro, debería tener asignado un “fondo” explícito, sobre la base de la multiplicación del valor de la prima por el número de personas aseguradas. Ello supondría que el SIS estaría en capacidad de manejar dicho fondo, y hacer inversiones o colocaciones financieras que podrían generar rentabilidad para el SIS, y poder financiar más asegurados. En sentido estricto, ello tampoco es un requisito para que el SIS sea un seguro, y basta con que el Estado se haya comprometido a financiar los gastos directamente de su fondo implícito. Es necesario señalar que, el tener un fondo explícito no garantiza un funcionamiento adecuado, ya que puede ser que, a pesar de tenerlo, este resulte insuficiente debido a diversas razones, como ocurre en el caso del SIS, y que señalaremos más adelante.
Finalmente, a veces se escucha, en sentido frecuentemente peyorativo, que más que un seguro, el SIS sería un programa de subsidio a la demanda. Esta afirmación tiene que ver más con el origen de los recursos (“subsidio”) y su conducción gubernamental (“programa”), que, con su funcionalidad.
Como trataremos de explicar en el tercer artículo de esta serie, son más bien los aspectos de su funcionamiento los que definen si se puede considerar al SIS como un seguro de verdad. Lampadia
En el Perú son muy pocas las veces en que unos suman sobre lo que otros hicieron antes. Lo común es agarrar una ‘idea genial’ y arrancar de cero. Esto es especialmente grave en la administración pública, en la que la rotación de ministros y otros es altísima. Además, tenemos dos agravantes, no hay una base profesional debajo de los cargos políticos que den continuidad a las políticas públicas, y en el caso de los ministerios, cada ministro ingresa a ver que hace, los partidos de gobierno carecen de un plan de trabajo detallado que se alcance a cada nuevo ministro.
Nunca hemos entendido que en la gran mayoría de los casos se deben mejorar los procesos. Hace décadas, los japoneses enseñaron al mundo como ser más eficientes y efectivos, mejorando productos y procesos. Kaizen (改善), mejora o ‘cambio bueno’ en japonés, traducido habitualmente como ‘mejora continua’, es el nombre de un método exitoso de gestión de la calidad, (de Wikipedia).
La educación y la salud, son las dos debilidades más importantes en nuestra sociedad. Y los ministerios encargados de su gestión tienen un nivel de rotación que hace imposible mantener una dirección y mejorar los resultados. En el caso de educación, desde Lampadia, y luego en el último CADE, propusimos celebrar un ‘Pacto Social por la Educación’, que marcara una línea de mejora sostenible para el esfuerzo de todos los involucrados.
El caso de salud es aún más clamoroso, pues la deficiencia de su servicio malogra la calidad de vida de los peruanos, y muchas veces determina el fallecimiento innecesario de muchos ciudadanos. Peor aún, teniendo niveles muy malos de servicio, cometemos el crimen de no mantener e imitar los buenos desarrollos. Este es el caso, por ejemplo, de los hospitales de Essalud desarrollados mediante Asociaciones Público Privadas (APPs) de ‘bata blanca’, Alberto Leopoldo Barton Thompson y Guillermo Kaelin de la Fuente. En vez de repetir el modelo, se le critica malamente, por intereses de parte, y hasta se les sabotea. La salud no importa, primero están las exigencias de los servidores de salud.
Todos hemos sido testigos de las dificultades que se presentaron en el Seguro Integral de Salud (SIS), hace algunos meses. Pues, hoy, podemos decir que a diferencia de nuestras malas costumbres, se ha hecho una reingeniería del SIS, que permite esperar un sistema adecuado y operativo en todo el país para fines de año.
El siguiente artículo de Moisés Rosas, Ex Jefe Institucional del SIS, describe el proceso. Curiosamente, después de rediseñar el SIS, ya puesto en práctica en 12 regiones, Moisés Rosas fue defenestrado por el ministro Abel Salinas. ¿Qué pasará con el último cambio de ministro? ¿Se hará otra reingeniería? Estaremos atentos. Lampadia
Moisés Rosas, Ex Jefe Institucional del SIS
Para Lampadia
¿Es posible tener un SIS que financie un modelo de atención primaria, descongestionando los hospitales, fortaleciendo el primer nivel de atención, y garantizando que todos los asegurados reciban las medicinas y tratamientos sin pagar de su bolsillo, para diciembre de este mismo año? La respuesta es SI.
Desde sus inicios en 1997, con el nombre de Seguro Escolar Gratuito (SEG), el sistema de aseguramiento público subsidiado, ahora llamado Seguro Integral de Salud (SIS), ha saturado gradualmente los hospitales públicos y ha atrofiado los establecimientos del primer nivel de atención, en un proceso que ha durado casi 20 años. La crisis hospitalaria, por un lado, y la pauperización del primer nivel, por otro, son manifestaciones de la misma enfermedad: la impericia del estado en usar el SIS como un modelador efectivo de la oferta de salud.
Y es que, debido a la metodología con la que el SIS pagaba las atenciones que brindaban los establecimientos de salud, el propio SIS generó fuertes incentivos financieros para que sus asegurados terminasen referidos hacia los hospitales, sobrecargándolos, saturándolos y aumentando sus requerimientos de financiamiento sin que ello se haya traducido en mejor atención, lo que, a su vez, restaba recursos que deberían haber sido destinados al primer nivel de atención.
Por otro lado, la metodología que empleaba para controlar y auditar las atenciones desfinanciaba y perjudicaba a los establecimientos, ya que les imponía –de manera innecesaria– fuerte carga financiera y operativa: cuando miles de atenciones eran auditadas y observadas electrónicamente, los establecimientos debían subsanarlas presentando reconsideraciones documentarias (físicas), lo que generaba enormes cuellos de botella, excediendo a su vez la capacidad de revisión de los expedientes por el propio SIS, con pagos (“deudas”) que podían demorar años, desfinanciando los hospitales y generando malestar y frustración porque afectaba sus procesos logísticos y la propia atención de los pacientes. Ello también llevaba a tercerizar servicios hacia el sector privado a pesar que existía oferta en el sector público, lo que a su vez generaba deudas en todo lado, y corrupción.
Pero hablamos en tiempo pasado porque, luego de un proceso de reingeniería efectuado con perfil bajo entre junio y diciembre 2017, sobre la base de los resultados extraordinarios de una experiencia piloto previa que duró un año, el SIS ha rediseñado completamente los procesos de administración de riesgo financiero, invirtiendo los incentivos perversos del modelo previo, para que, gradualmente, el primer nivel de atención se fortalezca, los hospitales se descongestionen, la atención sea integral y los pagos de bolsillo sean cada vez menos frecuentes. Por otro lado, también se han rediseñado los procesos de administración de riesgo operativo, de manera que el control y auditoría de las prestaciones sean simples, pero eficientes y poderosos, sin sobrecargar a los hospitales, combatiendo desde el diseño la corrupción en diferentes niveles. Todo ello les dará la estabilidad financiera que necesitan, independientemente de si hay incrementos presupuestales. Por supuesto, ello también le dará estabilidad financiera al propio SIS, que con ello ha comenzado a funcionar como una administradora de riesgo, algo que el país necesitaba hace años.
Esta importante reforma, denominada “Reingeniería del SIS”, simplifica los procesos y brinda a los prestadores mayor cantidad de recursos y flexibilidad en su uso, siempre que cumplan con 2 requerimientos simples pero concretos: no les cobren a los asegurados, y que usen el financiamiento del SIS principalmente para fortalecer la oferta pública. Además, ofrece recursos adicionales a las regiones que logren metas graduales de eficiencia.
La Reingeniería del SIS, que ya está vigente en 12 regiones ―incluidas Lima y Callao― desde el 01 enero 2018, y que entrará en vigencia en otras 16 regiones a partir de 01 abril 2018, ha significado un esfuerzo institucional sin precedentes, que se ha efectuado lejos de la prensa, por tratarse de un tema extremadamente complejo y técnico. Cambiar el paradigma que se mantuvo por 16 años no ha sido fácil, y se han discutido los aspectos técnicos del nuevo modelo –en más de 40 reuniones técnicas– con los prestadores de todo el país. Luego de las vacilaciones propias de cuando se comienza algo nuevo, se ha llegado al consenso que esta integración de los modelos de financiamiento, atención y control prestacional es el camino correcto, y se ha logrado la aceptación y firma de gobernadores, directores regionales y de hospitales, redes y microrredes, luego de incorporar diversas observaciones, aportes y comentarios.
Una condición fundamental solicitada por las regiones participantes ha sido que el SIS transfiera todas las obligaciones pendientes de pago antes de firmar los nuevos convenios. Por ello, en febrero de 2018, el SIS transfirió a todos los establecimientos del país los pagos pendientes desde 2009 a diciembre 2017, y adicionalmente, les adelantó recursos financieros para 3 a 4 meses para que compren medicamentos e insumos, y puedan normalizar gradualmente su abastecimiento. En cuanto a las transferencias pendientes por reconsideraciones, estas se efectuarán en cuanto se cuente con los resultados de auditoría.
Tal como explicamos en nuestra presentación ante la Comisión de Salud del Congreso de la República el 23 de agosto de 2017, un aspecto fundamental de la Reingeniería del SIS, es que el SIS ahora contrata y paga redes integradas de establecimientos ―ya no establecimientos individuales. En el nuevo modelo que ya está en operación, las redes son responsables de manera conjunta por la atención de los asegurados. Ello hace que la atención y el financiamiento no se fragmenten aún más, y, por el contrario, se integren gradualmente. Sin embargo, el proceso de deterioro de la oferta pública que ha tomado 20 años en acentuarse no puede arreglarse completamente de la noche a la mañana, y se estima que los primeros resultados serán percibidos por la población en 6 meses, con resultados claros sobre la satisfacción pública este fin de año.
Todo un nuevo SIS para diciembre 2018. Sin embargo, para que ello se dé, es indispensable que se sigan los procesos de acuerdo con lo previsto en la reingeniería y se gestionen de manera correcta muchos cambios que se avecinan. La gestión del nuevo modelo será un reto tan grande como el haber diseñado e implementado la Reingeniería del SIS. Lampadia
Jaime de Althaus
Para Lampadia
Es lamentable que los buenos esfuerzos no se continúen cuando se cambia de gobierno. Pero lo que es incomprensible es que una administración integrada por profesionales modernos y calificados como la presente, haya casi descontinuado una reforma fundamental para la instauración de la meritocracia en el Estado peruano: la contenida en la Ley de Servicio Civil (30057), promulgada en junio del 2013.
Esa ley buscaba incorporar a los empleados públicos que están bajo el régimen CAS (Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios), que carece de beneficios, y a los que están en otros regímenes[1], a un nuevo sistema con beneficios sociales que establece una carrera universal en el Estado –es posible pasar de una institución a otra- basada en evaluaciones de desempeño (con salida a la tercera desaprobación) y que supone que cada institución realiza un mapeo de puestos y de procesos e identifica los perfiles profesionales que requiere en función a un análisis de los objetivos de la institución, luego de lo cual convoca a concursos a los cuales se puede presentar el personal de la entidad y de fuera. Uno de los efectos es que, en la nueva estructura de personal, las escalas medio-superiores tendrían una remuneración mayor que la actual con la finalidad de atraer talento que, como sabemos, se ha ido alejando del Estado luego de los límites absurdos que estableció el gobierno de García.
Se trata de una reforma de la máxima trascendencia, que permitiría redefinir y ajustar el número y calidad del personal de cada entidad a su naturaleza y objetivos, y establecer un régimen meritocrático que permita alcanzar un Estado profesional en el cual las entidades puedan establecer y cumplir metas fiscalizables. Es la reforma ‘weberiana’ por excelencia.
Pues bien, resulta que ni el gobierno de Pedro Pablo Kuczynski ni -menos aun- el Congreso se percataron claramente de que esta reforma estaba en curso. A los pocos meses de iniciado el gobierno el Congreso debatió y finalmente aprobó una ley que pasaba los CAS de Essalud al régimen del DL 728, que da beneficios y estabilidad absoluta a cambio de nada. El régimen del Servicio Civil, en cambio, ofrece los mismos beneficios sociales que la 728, pero a cambio de meritocracia, de evaluaciones de desempeño y dentro de una estructura bien pensada y eficiente, orientada a metas. El gobierno no reaccionó y dejó pasar esa ley, que fue aprobada. Ahora los trabajadores administrativos del Poder Judicial, del Ministerio Público y del Congreso han presentado proyectos de ley para exonerarse de la ley de servicio civil por temor, por supuesto, a la meritocracia.
Es inaceptable que la clase política no tenga convicción acerca de la necesidad de ir hacia un Estado profesional. Y que un gobierno tecnocrático no le dé prioridad a una reforma tan importante como esta. La decisión política de llevarla a cabo es indispensable, además, porque su aplicación no solo es difícil por compleja, sino que engendra todas las resistencias imaginables del statu quo, y por lo tanto requiere de la máxima voluntad y convicción políticas. Ojalá Mercedes Araoz la adopte.
Avances
Pese a todo, ha habido algunos avances. Es cuestión de darle impulso al proceso. En la actualidad son 334 las entidades del Estado que han iniciado el proceso de transición. Ellas implican a 100 mil servidores civiles, alos 19 Ministerios, a varios organismos públicos y a 39 de 47 universidades.
Fuente: “Proceso de Tránsito al nuevo Régimen”, Servir
Pero, como podemos ver en el siguiente gráfico, ninguna entidad ha llegado aún a la etapa de realizar concursos. De los 19 ministerios, 11 han realizado su mapeo de puestos, mapeo de procesos y han identificado, según eso, sus áreas de mejoras y han terminado, entonces, el informe respectivo. Pero ninguno tiene todavía aprobada su nueva dotación de personal –estructura de puestos- y los perfiles respectivos. Es algo que deben presentar y discutir con Servir, y es el paso inmediato a la realización de los concursos para llenar esos puestos.
Fuente: “Proceso de Tránsito al nuevo Régimen”, Servir
De las 334 entidades que han comenzado el proceso, hasta el momento solo 41 tienen “resolución de inicio”, que significa que ya completaron los mapeos. Estas comprenden a 31,700 servidores públicos de los cuales un 62% está en el régimen CAS, 16% son locadores de servicios, un 9% está en el régimen del DL 276, un 8% en el del DL 728 y 5% en otros.
Según Cortez, la ONP, el SENASA (Servicio Nacional de Sanidad Agraria), el gobierno regional de Piura y curiosamente el Despacho Presidencial, son las entidades más avanzadas. Como anécdota, el jefe del SENASA “encerró” a los responsables para que se dediquen solo a esa tarea hasta terminarla, y puso a sus segundos a cargo de sus funciones de línea mientras terminaban. Y ya hicieron cambios que se desprendieron del análisis.
Estas 41 entidades son las que aparecen en el siguiente cuadro:
Sinceramiento institucional y resistencias
Lo interesante es que, en este proceso, las entidades descubren sus deficiencias y problemas. Descubren, al hacer su mapeo de procesos, que no están ordenadas precisamente por procesos o que estos no son lineales y simples sino complicados y confusos. Improductivos, en suma. Un proceso es la cadena de actos administrativos necesaria para entregar un servicio. Según el jefe de Servir, Juan Carlos Cortez, a algunas entidades les cuesta mucho el ordenamiento de sus procesos. Lo común es que cada empleado se focaliza solo en su tarea y carece de una visión de conjunto y menos de una solidaridad con el resultado. Pero el mapeo de puestos y procesos es una mirada al espejo: le permite a la entidad saber a ciencia cierta cuánta gente tiene, qué hace cada uno, si se está duplicando funciones, si tiene sentido lo que se está haciendo. La institución, así, se sincera consigo misma y se ordena.
Para llevar adelante esto se forma una “Comisión de Tránsito”, integrada por el secretario general, el jefe de presupuesto, de recursos humanos y un representante del Ministro. Dicha comisión realiza el mapeo de puestos y de procesos e identifica mejoras en esos aspectos y cuanta gente se requiere para cada proceso. De allí sale la dotación de puestos y luego el perfil de cada puesto, para que el concurso sea transparente.
Además, la dotación o estructura de puestos debe responder a los objetivos de la institución, lo cual supone una discusión acerca de estos objetivos. Se trata, en suma, de un proceso muy interesante y muy desafiante que, por eso mismo, encuentra resistencias en los sindicatos -por lo general opuestos a las evaluaciones meritocráticas y a definir procesos que impliquen mediciones claras de resultados y cumplimiento de metas-, pero no solo en los sindicatos. También frecuentemente en los propios jefes, que confían más en personas de su confianza que en aquellos que puedan ser escogidos meritocráticamente, y que no están acostumbrados a un trabajo orientado al cumplimiento de metas.
Por eso mismo es indispensable que el gabinete Araoz forme una voluntad política clara de llevar adelante la instauración del régimen de la ley de Servicio Civil, porque se trata de un esfuerzo complejo con resistencias de modo que sin empuje político no va a llegar a destino.
Sinergia con Análisis de Calidad Regulatoria
Por lo demás, una reforma como esta en las entidades estatales, hace sinergia perfecta con las reformas de simplificación administrativa dispuestas en los decretos legislativos del año pasado. Se viene simplificando y eliminando trámites en varios sectores y ya se inició el Análisis de Calidad Regulatoria sector por sector, que debe culminar en octubre del 2018. Este análisis, que lleva a simplificar o eliminar todo trámite o procedimiento inútil, costoso o innecesario, no se puede hacer si no se identifica el proceso del que forma parte, si no se hace el mapa del proceso. Entonces, si de simplificar esfuerzos se trata, lo lógico sería hacer las dos reformas a la vez, porque una supone parte de la otra.
[1]Principalmente el régimen del D.L. 276 (sector público) y el del régimen del D.L. 728 (régimen privado)
Ya hemos explicado cómo se produjo la destrucción de la dignidad de nuestros servidores públicos y el deterioro de sus servicios a los ciudadanos. Uno de los casos más clamorosos es el del cuidado de la salud, que no solo no llega a todos los peruanos, peor aún, la calidad de sus servicios y la falta de compromiso con los ciudadanos es patética e insoportable para una sociedad que se respete. Ver en Lampadia: La desgracia de nuestros servidores públicos.
Por enésima vez, los gremios de los médicos (Federación), incluyendo al Colegio Médico, optan por una confrontación política con el conjunto de la sociedad, a la que chantajean cortando servicios esenciales mediante huelgas (desde el 4 de julio) y otras acciones más aún más radicales. La disculpa, como siempre, es la mejora del prepuesto del sector, incrementos salariales, compra de insumos para los hospitales y la mejora de las infraestructuras. Pero la verdadera motivación de sus afrentas es evitar la reforma del sector salud y mantener sus privilegios a costa de los sufridos ciudadanos.
Los servicios de salud, tanto del MINSA como de Essalud (con la excepción de sus hospitales que operan mediante APPs de ‘bata blanca’), no cumplen con estándares mínimos de servicio para citas, operaciones quirúrgicas y procesos médicos. Buena parte de los médicos trabajan medio turno en los servicios públicos y el resto de sus jornadas lo hacen en prácticas privadas.
Es cierto que el sector está en crisis; tienen que trabajar en condiciones precarias, con gran parte de los equipos malogrados y con escasez de medicinas esenciales.
Fuente: larepublica.pe
Fuente: larepublica.pe
¿Qué está pasando en el sector salud?
La calidad de los servicios de salud deja mucho que desear. Esto se traduce en que la demora y el maltrato en la atención sean los principales problemas reportados (como se puede ver en el gráfico inferior). Tanto los profesionales de salud como los usuarios recomiendan un mayor número de médicos.
Por otro lado, según el informe del IPE del sector salud, la brecha en infraestructuras sigue siendo muy amplia, “Se ha avanzado poco en reducir el déficit de hospitales, tan solo 484 menos personas por hospital en casi 20 años (…) Actualmente la demanda excede la oferta de servicios de salud. Es necesario ampliar y mejorar la infraestructura del sector. Se recomienda la creación de hospitales estratégicos provinciales, puestos y centros de salud dirigidos a ciudades pequeñas con el fin de aumentar la cobertura y evitar el abarrotamiento en grandes hospitales.”
En Essalud, un operación quirúrgica puede demorarse en practicarse, más de un año. Una vez que el paciente se admite en el hospital, tiene que cuidar su cama por largos días para no perder el turno de la sala de operaciones. Más allá de la información oficial, es necesario ver las denuncias de pacientes maltratados que se multiplican todos los días en las redes sociales.
El verdadero enfoque del MINSA debería incluir APPs, los cuales son más efectivos. Lamentablemente el sector público sigue siendo muy resistente a promover la participación del sector privado en los servicios de salud. Por ejemplo, habiendo tenido ESSALUD un tremendo éxito en sus dos hospitales de ‘bata blanca’ (modelos de concesión de salud, que incluye construcción, equipamiento de las infraestructuras y servicios médicos), ha descontinuado el proceso y está retrocediendo a esquemas de ‘bata gris’ (Consiste en la construcción de la infraestructura de salud a cambio de la gestión de los servicios no médicos como limpieza, lavandería, mantenimiento, seguridad, restauración, etc). Este cambio de enfoque es para aceptar las presiones de los gremios de médicos y enfermeras que mantienen bajo su control sus servicios médicos. Ver en Lampadia: Asociaciones Público Privadas: Una solución efectiva ‘HOY’.
Fuente: Quincenario de AFIN N° 206
Actualmente ya existen dos complejos hospitalarios gestionados bajo el modelo de APP por EsSalud que están generando muy buenos resultados en la prestación de salud en el Perú. Son los complejos son el hospital especializado Alberto Leopoldo Barton Thompson en el Callao y el hospital Guillermo Kaelin de la Fuente en Villa María del Triunfo, junto con sus respectivos Policlínicos.
Fuente: Quincenario de AFIN N° 206
Sus niveles de satisfacción (según sus pacientes) superan el 90%, algo difícil de imaginar en los hospitales nacionales y en muchas clínicas privadas. “Ocupan el 3° y 4° lugar del Ranking de Establecimientos de EsSalud con mayor número de consultas atendidas en 2016 a nivel nacional, y sus respectivos policlínicos ocupan las posiciones 8° y 11°. En conjunto representan 33 % de las consultas atendidas por los primeros 12 establecimientos en el país. El Ranking considera a los más de 400 establecimientos con los que cuenta actualmente ESSALUD”.
Fuente: Quincenario de AFIN N° 206
El concepto bajo el cual se han desarrollado estas APP crea incentivos muy positivos que determinan un modelo “Ganar-Ganar”. El contrato establece una asignación o pago fijo al operador por cada asegurado sin importar el número o tipo de atenciones. De esta manera se crea la necesidad de que el operador promueva que su población (de clientes) sea lo más sana posible, pues a mejor salud de su población, habrán menos asistencias y por lo tanto mayores ingresos para el operador. Un esquema brillante: muy positivo para la población, pues recibirán atención de salud preventiva y de buena calidad; positiva para el operador, pues podrá generar mayores márgenes con una mejor salud y satisfacción de sus clientes; y muy positivo para ESSALUD (que se debate en una gravísima crisis de servicio), pues con un costo fijo puede generar una gran calidad de servicio sin correr el riesgo de los sobrecostos que generan la imprevisión, la ineficiencia y/o la corrupción. Ver en Lampadia: Las APP han generado servicios de salud de alta calidad y APPs en salud: Poniendo a la población por delante.
Cabe recalcar que los Hospitales Kaelin y Barton son los que lideran la encuesta de satisfacción con mayor porcentaje de mejoras percibidas por los asegurados. De acuerdo al cuadro líneas abajo, el Hospital Kaelin ocupó el primer puesto de Implementación de estándares para mejorar la atención de los asegurados.
Según AFIN: “Las estadísticas mostradas evidencian la mejora en el acceso a servicios, eficiencia y calidad que ofrece la incorporación del modelo APP de bata blanca en el Sector Salud, sin que se pierda el carácter de servicio público, dada la modernidad y calidad en instalaciones, equipos y atención a los pacientes que brindan”.
Críticas al modelo de ‘bata blanca’
El pasado 20 de julio, EsSalud promulgó una norma que aprueba la creación del ‘Comité de Promoción de la Inversión Privada’, un grupo de trabajo que buscará alianzas público–privadas para brindar servicios de salud a miles de asegurados a nivel nacional.
Lamentablemente, esta iniciativa ha desatado la tradicional resistencia: El Sindicato Nacional de Médicos afirmó que “los hospitales APP de Villa María del Triunfo y Barton del Callao nos cuestan S/. 300 millones al año y no han solucionado problemas de pacientes.” Esto es una mentira ya que, según cálculos realizados por Essalud en el año 2015, el costo operativo de los Hospitales APP es menor al costo que asumiría la Institución de gestionar y administrar un modelo similar. Esto genera ahorros para Essalud:
Fuente: Quincenario de AFIN N° 206
Conclusiones
Es lamentable que, a pesar de las indudables ventajas del modelo, aún existen fuertes resistencias al uso de APPs para la atención de salud que, en realidad, son una alternativa efectiva para proveer infraestructura, equipamiento y servicios de calidad en el sector salud. Se debiera estar multiplicando el esquema.
El sector salud (MINSA, EsSalud y el SIS) debe ser declarado en emergencia para ser reestructurado integralmente. Esta labor debería ser conducida por la actual ministra Patricia García, pues tiene las capacidades necesarias para hacerlo y ya se ha compenetrado con la realidad del sector.
Los peruanos no podemos seguir aceptando malos servicios de salud, teniendo la posibilidad de mejorarlos sustancialmente con la colaboración de esquemas más efectivos que puede ofrecer el sector privado, al que se le pueden fijar metas de cobertura, calidad, tiempos de atención y todos los indicadores de servicio, que son imposibles de lograr con los servicios estatales, penetrados por mafias que debemos desterrar a la brevedad. Lampadia
Jaime de Althaus
Para Lampadia
Insensibles aparentemente a la situación del país y a la salud de los pacientes, el Colegio y la Federación Médica lanzan a los médicos a una huelga nacional. ¿Qué piden? El incremento del presupuesto del sector en circunstancias en que los ingresos fiscales han bajado; aumento de sueldos fuera de todo sistema meritocrático y de productividad y, no podía ser menos, la destitución de la ministra de Salud, Patricia García.
Fuente: El Comercio
Es cierto que los médicos ganan relativamente poco, pese a los aumentos recibidos en los últimos años. Pero también es cierto que trabajan solo 4 horas, una herencia de épocas en las que el Estado carecía totalmente de recursos y que ya no se justifica. Menos aun que se mejore la escala salarial fuera de todo sistema de medición del desempeño y la productividad. Ver en Lampadia: La tragedia de los servidores del Estado.
Lo que parece no entenderse es que los médicos podrían ganar más si el sector se reformara y racionalizara, que es a lo que precisamente se oponen. Rechazan, por ejemplo, lo que llaman “la privatización de los servicios de salud”, un fantasma que se usa para alertar contra todo lo que pueda significar introducción de modelos de gestión que exijan evaluaciones y resultados.
Parte del problema es que el Colegio Médico ha asumido un enfoque gremialista desde que ha estado presidido por anteriores líderes de la Federación, distorsionando el manejo de una profesión que no puede orientarse únicamente desde una visión mercantil ideologizada y menos aun de corto plazo.
Iracundo (¿médico?) Palomino, ex dirigente de la Federación y del Colegio Médico
La primera víctima de la resistencia a la racionalización y modernización de los servicios fue el ex jefe del Seguro Integral de Salud (SIS), Edmundo Beteta, luego de que descubriera y pusiera coto a la cantidad de prácticas corruptas y desviaciones a clínicas privadas allegadas a algunos médicos, antes financiadas por el SIS. Médicos de las clínicas San Pablo, por ejemplo, a las que se les ha cerrado el banco del SIS, están, entre otros, detrás de esta huelga. También quiso poner orden en el tarifario del SIS, y eso ya fue demasiado.
Coladera: medicamentos
Lo que no se advierte es que si se cierra los huecos por donde se perdían los recursos del SIS habrá más recursos para subir las remuneraciones. Hay huecos en todas partes. Por ejemplo, en la adquisición y control de la administración de medicamentos. Un caso fue el de la metmorfina, para el tratamiento de la diabetes. El ministerio hizo un cálculo riguroso de la cantidad que se necesitaría para este año, y resulta que esa cantidad no alcanzó ni para 5 meses. ¿Qué había pasado? Pues, nuevamente, corruptelas: pacientes que van a un establecimiento, les dan el medicamento por tres meses, y luego acuden a otro establecimiento o médico, y les vuelven a dar los mismos medicamentos, que probablemente venden baratos a las farmacias cercanas. Para prevenir estas corruptelas el ministerio está tratando de implementar un sistema informático integrado que identifique al paciente, al médico, el diagnóstico recibido y los medicamentos recetados (existe un sistema, el SISMED, pero es incompleto y no se usa, la información no se registra). A esto se une la historia clínica electrónica que se está implementando gradualmente.
De otro lado, ocurre que, salvo algunos años en que se hicieron compras corporativas de medicamentos, por lo general cada hospital compra sus medicamentos y sus insumos, y contrata los servicios que necesita como lavandería, por ejemplo. La idea del Ministerio es que todo eso se haga de manera corporativa, para ahorrar dinero. Por ejemplo, este año se han hecho cinco compras corporativas por un valor de 800 millones soles, con un ahorro de 80 millones. Por supuesto, eso afecta intereses también, aunque libere recursos para aumentar a los médicos. Con todo, esos 800 millones sólo representan el 75% de las compras. El restante 25% lo siguen ejecutando los hospitales o Regiones directamente por su cuenta.
El ministerio, además, está construyendo indicadores de eficiencia para determinar cuál es la demanda precisa de medicamentos e insumos, y cuál debe ser el rendimiento de los servicios. Se ha determinado, por ejemplo, que por alguna razón se gasta bastante más anestésicos por operación de lo que debería. Hay forados por todos lados porque nada se medía.
Contratos de gerencia
En realidad, los hospitales y establecimientos, e incluso las redes, deberían ser administrados por empresas privadas contratadas para ese fin por medio de contratos de gerencia. De esa manera los huecos se cerrarían y habría más recursos para pagar mejor a los médicos. Y habría más eficiencia, más productividad y mucha mejor atención al usuario, que es lo que en realidad interesa. Pero los forados se defienden. Resisten. La ministra García ni se atreve en pensar en una reforma como esta. Ella cree que bastaría con especializar la gestión formando administradores públicos de salud.
Clínicas en los hospitales
Por eso ocurre, por ejemplo, que las farmacias de los hospitales venden a personas de fuera, sin receta, a precios más bajos que los del mercado. Esto porque los “ingresos directamente recaudados” se han institucionalizado desde que en la época de la hiperinflación los hospitales carecían de recursos. Muchos crearon unas clínicas privadas al interior de ellos atendidas por los mismos médicos del hospital, con la idea de recaudar ingresos para ayudar a financiar la parte gratuita. Eran las clínicas “Robin Hood”: atendían a personas con más capacidad adquisitiva para financiar a los pacientes de menores ingresos. Pero esto se prestó también a diversas de corruptelas, la más escandalosa de las cuales se reflejó en el caso Moreno (el ex asesor presidencial) del hospital Loayza. Había un incentivo a dejar que se malogren los equipos del hospital para derivar consultas a la clínica privada. Pues bien, la ministra dispuso recientemente cerrar esas clínicas privadas, cortando de raíz las mencionadas corruptelas y afectando a los médicos que recibían ingresos legítimos o ilegítimos por esa vía.
Uno de los negocios de los hospitales es, por ejemplo, el de las tomografías. Al parecer, existe una gran demanda por ellas. Mucha gente las pide casi como si tuvieran un poder curativo. A más tomografías realizadas, más ingresos recibe el hospital por parte del SIS. Aquí hay, para comenzar, la necesidad de ajustar las tarifas a su valor real para no regalar dinero. Y precisar mejor en qué casos realmente se requieren.
Separar financiación de prestación
Todo esto tiene que ver con un cambio mayor, que es el de separar la financiación de la prestación del servicio. Es decir, darle a todo el sector la estructura de un seguro, universal, de modo que el fondo que financie debe saber exactamente cuánto cuesta cada prestación y asegurarse de que haya sido bien indicada, tal como lo hace un seguro. De esa manera habrá menos filtraciones de recursos y se gastará solo lo necesario. Con la ventaja de que el usuario podrá ir a cualquier establecimiento, público o privado, que recibirá el pago establecido correspondiente por la prestación realizada.
Ese es un cambio fundamental, tanto desde el punto de vista del ahorro de recursos como de la mejora en la atención, porque los servicios públicos se esforzarán por tratar bien al paciente. Pero, por eso mismo, acaso, es resistido por los médicos. Lo satanizan con el nombre de “privatización”, cuando aquí lo que interesa es la calidad del servicio en interés de los usuarios.
Atención primaria
Pero, además, lo que se requiere es un cambio de modelo, hacia la prevención. Lo de las tomografías es un ejemplo de cómo el presupuesto tiende a concentrarse en los hospitales de tercer nivel, en atenciones caras. La gran reforma del sector pasa por bajar el centro de gravedad del sistema a los establecimientos de primer nivel, a la prevención. Pero allí hay menos negocio. La pregunta es como diseñar un sistema de incentivos que haga atractivo a los médicos bajar al primer nivel. Valorizar más el despistaje que la tomografía o la curación, por decir algo. Una forma podría ser la que se aplica en los dos hospitales concesionados de Essalud, que reciben una cantidad por paciente asignado en su área de influencia de modo que lo que les conviene es que las personas no se enfermen para no gastar en la curación. Pero que además ofrecen algo muy importante, una calidad de servicio a los pacientes, que es muy superior a los servicios brindados por el Estado en todas sus formas, pues todos están regulados en los contratos de concesión. Ver en Lampadia: Las APP han generado servicios de salud de alta calidad.
El sistema de Salud debe estar orientado a la salud, no a la enfermedad. A que la gente no se enferme. De esa manera resultaría mucho menos costoso y habría recursos para aumentar las remuneraciones de los médicos. Pero parece que este es un razonamiento muy complicado de entender.
Justamente, la revolución tecnológica en el campo de la medicina está cambiando el paradigma de lo curativo o correctivo, por un enfoque preventivo. Pero no es fácil recoger estos cambios si los servicios de salud se politizan. Tal vez deberían revisarse las regulaciones a las que están sujetos el Colegio y la Federación Médica. Lampadia
Al igual que en el caso de la educación, uno de los graves efectos secundarios del gran apagón nacional con el que perdimos 30 años (60s, 70s y 80s), fue la destrucción de los ingresos de los servidores públicos de salud (médicos enfermeros y técnicos) por la erosión creada por la hiperinflación. Estos servidores sociales tenían ingresos fijos que fueron licuados por la inflación. Ante ello, se fueron produciendo una serie de comportamientos disfuncionales como, la disminución de las horas de servicio para que los trabajadores puedan tener ingresos adicionales fuera del Estado y; entre otros, las agremiaciones de corte sindical que tenían que asumir actitudes de fuerza para conseguir mejoras a costas de otros, pues vivíamos en un sistema de ‘suma cero’. Así fue que el Estado fue convalidando estas instituciones y en muchos casos dotándolas de privilegios inconvenientes, como franquicias para asociaciones monopólicas y obligatorias.
Pues hasta nuestros días, el enfoque de las dirigencias gremiales y sindicales sigue siendo reivindicativo y la acción del Estado concesiva. Hoy vivimos en un país diferente, lleno de oportunidades, en un sistema de ‘suma positiva’, pero lamentablemente, ante la falta de visión y liderazgo de nuestros gobernantes, no se puede avanzar con presteza ni claridad en las indispensables reformas. Veamos las resistencias en el sector salud:
La resistencia a las reformas en Salud
El gobierno de Pedro Pablo Kuczynski debería aprovechar su ascendiente con los médicos para sumarlos a la causa de la reforma. Porque lo que hemos visto hasta ahora ha sido una resistencia de los gremios médicos a los avances de la modernización en el sector, mezclada con entendibles demandas de incrementos de sueldos. No cabe duda que la remuneración de los médicos tiene que subir, pero eso tiene que darse el marco de un nuevo sistema que asegure mucho más productividad en los establecimientos y en el sistema. Porque lo que interesa es la salud de la gente.
No olvidemos que Cesar Palomino Colina, quien anteriormente fue el Presidente de la Federación Médica, desde la cual promovió y dirigió huelgas médicas inhumanas que deberían haber supuesto su expulsión del gremio médico, pasó luego a ser el Decano Nacional del Colegio Médico, para luego postular al Congreso en la lista de Alianza para el Progreso de Cesar Acuña. Con esos dirigentes en la profesión médica, solo queda emprender una reforma completa del sistema en la que se privilegie el compromiso humanitario de la profesión.
La modernización del sector supone varios cambios. En todos o casi todos ellos ha habido resistencia u oposición. Veamos.
Resistencia a la separación de roles
La reforma madre en el sector Salud se expresa en el concepto de separación de roles o funciones. En Essalud esto supone la separación entre el financiamiento y las prestaciones, es decir, entre el fondo (IAFAS) y los establecimientos (IPRESS). El Fondo contrata a los establecimientos o a redes de establecimientos con arreglo a determinadas metas. En el Sector, el Ministerio y las direcciones regionales de Salud desempeñan un rol rector, y los establecimientos ejecutan, brindan el servicio. Esta relación puede regularse mediante presupuestos por resultados, o, en el caso del Seguro Integral de Salud (SIS), mediante contratos de gestión con los establecimientos en los que se entrega el dinero por tramos según el cumplimiento de metas trimestrales. La idea sería que todo el presupuesto del sector salud sea gestionado por el SIS.
Pues bien, hay una resistencia ideológica este cambio. La explicación podría estar en el mayor nivel de exigencia que supone, pues en este marco los establecimientos tienen que cumplir metas de atención y resultados. Y, en la medida en que también se puede contratar establecimientos privados (aunque solo de manera complementaria, lo que sigue siendo una forma de proteccionismo), aparece el fantasma de una posible competencia.
Veamos el caso del Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) de Lima. Este se creó para gestionar los hospitales de Lima, que dependen del Ministerio. Siempre dentro del concepto de separación de funciones, si el Ministerio asume el rol rector ya no puede gestionar directamente los hospitales. Entonces creó el IGSS para que maneje los establecimientos de salud de Lima. Hasta antes del IGSS los hospitales de Lima dependían directamente del MINSA, pero en la práctica se gobernaban solos. El MINSA designaba Directores y después cada hospital se manejaba por sí mismo porque no existía un área, oficina o Dirección en el MINSA que se encargara, por ejemplo, de organizar la oferta de servicios con una lógica de niveles de atención ni de complementariedad especializada ni de ahorro de recursos. Lo que se tenía eran feudos de gestión independiente en los que no se aprovechaba economías de escala para las compras, los servicios, etc. Y en los que era más fácil sucumbir a presiones de grupos internos de interés, como los de la Federación Médica y otros sindicatos, que eventualmente condicionaban al director del Hospital para mantener el statu quo: desvío de pacientes a la práctica privada, no cumplimiento de horarios, manejo patrimonialista de los servicios (hay médicos que tienen la llave de “sus” consultorios, por ejemplo).
La idea, entonces, era que el IGSS tomara el control de las compras de todos los hospitales y centros de salud, de la gestión de los servicios, dentro de una lógica de red y de sistema (como lo hacen los holding privados: San Pablo, por ejemplo, tiene cinco clínicas, pero una sola gerencia administrativa y médica). Pues bien, el IGSS se creó, pero no ha podido asumir sus funciones sencillamente porque la Federación Médica se ha resistido. No quiere depender de una gerencia de operaciones que tenga la capacidad de corregir el desorden, en el que medran intereses de todo tipo. Lo que hay allí, en el fondo, es la defensa de un statu quo patrimonialista e ineficiente al servicio, en última instancia, de la práctica privada de los médicos.
Resistencia a las Asociaciones Público Privadas
En teoría, la separación entre el fondo financiero y la prestación de los servicios implica que, en teoría, el fondo (sea el de Essalud, del SIS o del MINSA) pueda comprar servicios a quien mejor los provea, sean establecimientos públicos o privados. Precisamente la idea es establecer una competencia a favor de los usuarios, que son la razón de ser del servicio. Pero en nuestro país se concibe contratar redes o establecimientos privados solo de manera complementaria, en la medida en que el Estado no tenga la capacidad de brindar el servicio. Es decir, la subsidiariedad al revés. La Constitución al revés. Así, al limitarse la competencia, se limita la calidad del servicio.
Un consecuencia lógica del sistema sería convertir los hospitales públicos en APPs. De esa manera serían más eficientes. Pero todo lo que sean APPs es tildado por la Federación Médica como “privatización”. Cuando en realidad solo se trata de contratar la operación, la gestión, del establecimiento, a cambio del cumplimiento de metas fiscalizables. Es la manera de servir mejor al ciudadano. La acusación de “privatización” esconde el temor a perder las prebendas que una gerencia privada desterraría, o a tener que incorporarse a un régimen de trabajo más disciplinado y exigente. De hecho, por ejemplo, se reducirían las posibilidades de vender servicios por lo bajo o de desviar pacientes hacia la práctica privada (que significa que la privatización ya existe; pero es la privatización de los pacientes).
Un avance muy importante han sido los Hospitales Kaelin y Barton, construidos y administrados por consorcios privados incluso en la llamada ‘bata blanca’ (gestión médica). Funcionan muy bien y tienen el incentivo correcto: reciben un pago capitado (por cada persona del área asignada al hospital), de modo que les conviene hacer prevención a fin de que la gente no se enferme y de esa manera incrementar las utilidades. Utilidades y salud se complementan, se refuerzan mutuamente. Pero los hospitales son del Estado y de lo que se trata es sólo de una concesión temporal. Sin embargo, la Federación Médica se opuso desde el principio a estos proyectos acusándolos de ser “privatizaciones”, y movilizaron a pacientes contra su operación.
El mayor aporte de los hospitales basados en APPs de ‘bata blanca’ para la calidad de la salud, es que al mismo costo por asegurado de la operación directa de Essalud, se logran estándares inmensamente mejores. Por ejemplo: solo pueden demorarse cinco días en dar la primera cita a un paciente, diez como máximo para la segunda cita y solo demorar 30 días en realizar una intervención quirúrgica en caso que esta sea necesaria. No mencionamos los equivalentes de la operación directa de Essalud, para no deprimir a nuestros lectores y porque todos saben como es.
Incluso la propia Essalud habría caído en esas presiones, pues Lampadia reveló que había empezado a cambiar la relación de las poblaciones asignadas a cada hospital debilitando así la labor de prevención ver: Las APP han generado servicios de salud de alta calidad. La presidente Ejecutiva de Essalud, Virginia Baffigo, asegura que no hay intencionalidad alguna en esos cambios de poblaciones sino que ello obedece a la volatilidad de la población asegurada. Según ella, “La adscripción de los asegurados se realiza de manera estricta mediante el Sistema de Acreditación de Derecho de los Asegurados. Este sistema registra Altas y Bajas y se alimenta de información que nos envía la SUNAT. Las personas que están afiliadas en los entes llamados conos de la ciudad son trabajadores con alta volatilidad, por ejemplo trabajadores de construcción civil u otras ramas muy sensibles a los vaivenes de la economía. Hemos asistido a fluctuaciones de hasta casi el 20 por ciento de altas y bajas. De los 250 mil afiliados, al inicio cada mes cambiaban 20 mil, personas que entraban y salian del sistema. Al parecer en este momento existe más estabilidad. Esto es habitual en el régimen contributivo. Digamos que “así es el negocio”. Nadie les mueve la población de manera intencional”.
El hecho es que para las tres nuevas APP en proyecto (en Piura, Chimbote y el Instituto de Niños y Adolescentes en Lima), sólo se ha solicitado “bata gris”, no bata blanca. Esto significa que la APP brinda sólo equipamiento y servicios administrativos de soporte, pero no la gestión de los servicios médicos propiamente dichos. Según la presidenta Ejecutiva de Essalud, Virginia Baffigo, se pide bata gris y no bata blanca porque estos hospitales van a reemplazar a otros que ya existen (el hospital Cayetano Heredia de Piura y el Hospital de Nuevo Chimbote) y “por eso no podría ser bata blanca porque ya disponemos de personal que tiene estabilidad laboral”. Pero la verdadera razón es evitar el conflicto con los sindicatos, que se oponen a cualquier régimen que pudiera representar un cambio del statu quo que lleve a mayor eficiencia.
Como hemos relatado en informe pasado, el caso más dramático e indignante fue el del convenio de Essalud con los hospitales de Solidaridad (SISOL), que fuera denunciado ante la Contraloría con acusaciones infundadas que hicieron que el Sindicato de Médicos del Seguro Social lo denunciara a la Comisión de Salud del Congreso, donde el congresista Tapia, vinculado a los médicos de Essalud, denunció a su vez fiscalmente a Midori De Habich, Susana Villarán y a Virginia Baffigo. Mientras tanto el convenio fue boicoteado por los médicos, que no enviaban pacientes a los hospitales de Solidaridad. Finalmente fue resuelto y la experiencia abortó. La Federación ganó la batalla, pero los pacientes perdieron.
Resistencia a SUSALUD
También hay resistencia a las supervisiones de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), institución creada en la reciente reforma para supervisar la calidad de la atención de los servicios públicos y privados, con capacidad sancionadora. También supervisa que las acreditaciones se hagan bien.
SUSALUD es la bestia negra para algunos médicos. Lo que argumentan es que no se puede supervisar y sancionar si primero no se cierran las brechas de infraestructura y equipamiento. Sin embargo, la mayor parte de las quejas no tienen que ver con esas eventuales carencias, sino con deficiencias en la atención, demoras, poca información, cobros indebidos, desvío de pacientes a la práctica privada etc. Se entenderá la razón de la oposición del Colegio Médico y a la Federación Médica.
Pago por desempeño
Una de las reformas que introdujo la ministra Midori de Habich, fue el pago por desempeño. Dicho pago es anual y equivale a un sueldo. Lo reciben todos los trabajadores de una Unidad Productora de Servicios (puede ser un servicio dentro de un hospital o una red de primer nivel) si dicha Unidad alcanza el cumplimiento de un conjunto de indicadores (tiempo de espera, satisfacción, cobertura de controles, etc.).
Es problema es que el pago por desempeño desató una presión para que todos reciban el bono, para lo cual el sindicato demandó que se bajen las metas o se retiren algunos indicadores a fin de que todos puedan “cumplir”. Pero si todos reciben el bono, este pierde su capacidad estimulante del rendimiento. El Ministerio tuvo que ceder en algo para evitar una huelga, pero felizmente no en todo, aun.
Redes e intercambio prestacional
Un elemento fundamental de la reforma es la organización de los establecimientos y servicios en redes, de modo que los médicos especializados, por ejemplo, puedan salir del hospital y atender temporalmente en zonas o establecimientos periféricos que carecen de esos médicos. Supone la posibilidad de programar la demanda y que funcione bien el sistema de niveles de atención.
Aquí el problema es con los médicos nombrados, que argumentan que fueron nombrados en el establecimiento tal o cual y no tienen por qué visitar otros sitios. Hay, sin duda, un problema con las normas, que deben ser modificadas para que permitan la gestión de todos los recursos en Red. Hoy son de cada “establecimiento”.
Esto también se aplica al mejor uso de la misma capacidad instalada. Hay, por ejemplo, hospitales cerrados en la tarde. Pese a que una norma ahora lo establece, en la práctica casi no hay intercambio prestacional. Un asegurado del SIS debería poder atenderse en un hospital de Essalud, por ejemplo, si es de más fácil acceso. De la misma manera, un cirujano de Essalud debería poder operar en un hospital del MINSA. En la práctica tales intercambios son muy engorrosos. La Contraloría obliga a procedimientos cada vez más complicados y los médicos terminan con procesos abiertos.
Meritocracia en las Regiones
Otro problema es el nombramiento de los directores regionales y otros cargos regionales. Hay resistencia de los gobernadores regionales a contratarlos por concurso. El Ministerio trabaja con SERVIR trabajamos en el desarrollo de Gerentes Públicos en Salud con la esperanza de que las regiones los pidan, pero prefieren trabajar con gente de confianza.
En suma, la nueva administración debe tener un panorama claro de los intereses creados que se oponen a las reformas, y de las razones por las cuales lo hacen, a fin de diseñar estrategias que permitan incorporar esos intereses de manera funcional a los cambios indispensables para dar un salto en los servicios de salud, en beneficio de todos los ciudadanos.
Lampadia