La crisis de la pandemia ha generado todo tipo de especulaciones sobre el futuro del mundo global. Quién sabe si es muy pronto para definir un nuevo escenario global, pues aún estamos en el vórtice de la crisis.

Hoy se ven como permanentes, la distancia física entre las personas, algo imposible de mantener por siempre; la relocalización de los medios de producción hacia redes productivas localistas, algo ineficiente y costoso; y una nueva filosofía de vida, más conservadora y más solidaria.

Nos parece difícil que estos cambios devengan en permanentes. Lo que sí debemos afrontar es construir mejores capacidades de los sistemas de salud en todo el mundo y mecanismos de prevención de epidemias, como recomendó hace un quinquenio Bill Gates. Hay que evitar que se experimente con armas bacteriológicas y estar listos a reaccionar ante el menor síntoma de brotes epidémicos, no como se hizo en esta ocasión en China y el resto del mundo.

Líneas abajo compartimos un artículo de la Fundación para el Progreso de Chile, sobre posibles cambios en el mundo global.

El fin de la globalización tal como la hemos conocido hasta ahora

Fundación para el Progreso
Mauricio Rojas
Publicado en El Libero
14.04.2020

El impacto de la pandemia

La coyuntura global ha estado dominada por la expansión del coronavirus y sus efectos, entre ellos un severo impacto económico, una creciente conciencia de la vulnerabilidad como factor clave del mundo actual y respuestas que apuntan hacia una fase de desglobalización parcial y reorganización de la economía mundial.

En la actualidad, el número de diagnosticados con Covid-19 se acerca a 2 millones y el de fallecidos a 130 mil. Ello implica una dramática expansión global de la pandemia durante el mes recién pasado, multiplicándose por 12 el número de diagnosticados y por 20 el de fallecidos. Su epicentro se ha desplazado de China a Europa y luego a Estados Unidos, y su rápida difusión en países menos desarrollados, como los de América Latina, el sur de Asia y África, nos pone ante un desarrollo aún más dramático que el experimentado hasta hoy.

Las medidas adoptadas para contener la difusión de la pandemia ̶ que por regla general han implicado un aislamiento masivo entre y en los países, así como una disrupción mayor de las actividades productivas y los transportes ̶ han desencadenado una recesión a escala mundial y una fuerte caída del comercio internacional. La Organización Mundial del Comercio (OMC) estimó el 8 de abril que el volumen del comercio de mercancías podría caer un 13% en 2020, pero su director general, Roberto Azevêdo, advirtió que la cifra podría llegar hasta 32% si la pandemia no es controlada y los gobiernos fracasan en la coordinación de sus respuestas políticas. Esto, en un escenario de fuerte recesión de la economía mundial, que podría ir, según los cálculos de la OMC, desde de -2,5% del PIB global hasta -8,8%, con América Latina y el Caribe sufriendo el impacto más duro con un descenso del PIB entre -4,3 y -11%.

Por su parte, el Fondo Monetario Internacional (FMI), como expuso su directora gerente Kristalina Georgieva el 9 de abril, esperaba un crecimiento del ingreso per cápita para 2020 en más de 160 de sus 189 países miembros antes del brote pandémico. Hoy, por el contrario, se estima que 170 países experimentarán una caída del ingreso per cápita en lo que el Fondo caracteriza como la peor crisis económica desde 1929.

Estos pronósticos son muy inciertos, especialmente por no conocerse el comportamiento futuro del virus y la posibilidad de una segunda ola de contagios como la de la “gripe española” de 1918. Aún más inciertos son los pronósticos para 2021, aunque la tendencia predominante es suponer una cierta normalización sanitaria y un rebote económico significativo para ese año. Sin embargo, esta perspectiva optimista de una especie de “V”, con una fuerte caída abrupta y luego una pujante y rápida recuperación, es considerada ilusoria por muchos analistas como el destacado historiador Niall Ferguson, quien hace poco escribió lo siguiente en The Sunday Times: “Se ha hablado en esferas bancarias de una recuperación con forma de ‘V’. Esa predicción fue errónea después de 2009 y será aún más errónea en 2020. La forma que tenemos en mente es algo parecido a una raíz cuadrada invertida o a la espalda de una tortuga. Por cierto, la velocidad de la recuperación se asemejará más a la de una tortuga que a la de una liebre.”

Más allá de esta incertidumbre, lo que sí parece indiscutible es que debemos prepararnos para experimentar trastornos sociales y políticos de gran envergadura, en particular en las regiones más vulnerables del planeta, así como un avance generalizado del gasto, la intervención y los controles estatales, así como de las restricciones a la libertad individual y las tendencias autoritarias. Todo esto ya está en marcha, pero se acentuará dramáticamente en los meses venideros.

Por su parte, América Latina vivirá lo que podemos definir como su hora más difícil. La pandemia golpeará con fuerza inmisericorde a un conjunto de países que, en su gran mayoría, se caracterizan por tener economías altamente vulnerables, instituciones débiles, democracias frágiles, élites profundamente deslegitimadas, sistemas de salud insuficientes, importantes situaciones de pobreza y clases medias precarias.

En este contexto, la lucha por la hegemonía mundial entre Estados Unidos y China se agudizará y el proceso de globalización experimentará importantes cambios. El gigante asiático tendrá una serie de ventajas estratégicas a partir de su capacidad de contener la pandemia en su territorio y transformarse en un gran proveedor mundial de material y personal sanitario, así como su enorme peso industrial, tecnológico y financiero. El “modelo chino” de capitalismo autoritario verá crecer su reputación, especialmente en los países en desarrollo, más allá de su responsabilidad por la difusión inicial del virus. Con toda probabilidad, veremos un fenómeno similar al ocurrido después de la Segunda Guerra Mundial con relación a la Unión Soviética y las supuestas bondades de la economía planificada.

Sin embargo, otros factores frenarán el avance de China. Los cambios más significativos a escala mundial tendrán que ver con la centralidad del concepto de vulnerabilidad, que se transformará en el eje de las preocupaciones económicas y políticas a nivel internacional. La pandemia, con su disrupción de las cadenas productivas y comerciales, ha puesto en evidencia la fragilidad del orden mundial vigente y los riesgos de su gran dependencia de la potencia industrial y tecnológica de China, especialmente en lo referente a bienes intermedios de importancia clave en los campos de la computación, la electrónica en general, los productos farmacéuticos y el transporte. Esta vulnerabilidad global y la dependencia de China han sido aún más evidentes para los productores de insumos industriales, como combustibles, metales y minerales.

La nueva conciencia sobre los riesgos de la vulnerabilidad y dependencia actuales derivará en una doble reorientación a escala mundial que impulsará una tendencia desglobalizadora en diferentes planos, recordando de alguna manera la evolución internacional iniciada con la Primera Guerra Mundial.

Por una parte, tendremos una búsqueda de mayor autonomía nacional en todo sentido, con el consiguiente reforzamiento de las atribuciones y la soberanía de los Estados nacionales en cuanto arena privilegiada de movilización de recursos, solidaridad social y protección de los ciudadanos. Por otra parte, se verá un reforzamiento de las alianzas y la cooperación regionales dentro de los “círculos de confianza” de cada nación para poder compensar las pérdidas de eficiencia y otros problemas asociados a la “renacionalización” de una serie de industrias estratégicas.

Ambas cosas quedaron claramente reflejadas en las palabras expresadas por el presidente de Francia, Emmanuel Macron, el 31 de marzo recién pasado: “esta crisis nos enseña que debemos tener una soberanía europea sobre ciertos bienes, ciertos productos, ciertos materiales, que se impone por su carácter estratégico (…) Nuestra prioridad es producir más en Francia y producir más en Europa  (…) Debemos reconstruir nuestra soberanía nacional y europea (…) nos hace falta recuperar la fuerza moral y la voluntad para producir más en Francia y recobrar esa independencia. Es lo que estamos empezando a hacer con fuerza y lo que seguiremos haciendo después.” Y resumió su mensaje con las palabras: “Soberanía, soberanía y solidaridad”.

El ministro de Economía francés, Bruno Le Maire, había enunciado con anterioridad esta idea, apuntado directamente a la necesidad de reducir la dependencia de China. En una entrevista del 9 de marzo en France Inter afirmó que “habrá un antes y un después del coronavirus en la historia de la economía mundial”, lo que, a su vez, llevará a repensar la globalización. Y desarrollando esta idea acotó: “Pienso que es necesario sacar todas las consecuencias de largo plazo de esta epidemia sobre la organización de la globalización. Es necesario reducir nuestra dependencia respecto de ciertas grandes potencias como China. No se puede tener, como hoy, un 80% de los componentes activos de un medicamento producidos en el exterior.”

Tendremos una búsqueda de mayor autonomía nacional en todo sentido, con el consiguiente reforzamiento de las atribuciones y la soberanía de los Estados nacionales en cuanto arena privilegiada de movilización de recursos, solidaridad social y protección de los ciudadanos.

Un análisis reciente de la consultora McKinsey subraya las consecuencias de estas tendencias para la firmas y la economía globales, especialmente respecto de la necesaria reestructuración de las cadenas de producción y abastecimiento, pronosticando una masiva reorganización de las mismas y su reubicación más cerca de los consumidores finales tendiendo, en lo posible, a privilegiar el entorno local o regional.

Esta orientación hacia una renacionalización de diversas actividades económicas no es nueva y ha constituido una demanda central de nuevas corrientes políticas, con Donald Trump como exponente paradigmático, que han vuelto a enarbolar la vieja bandera del nacionalismo económico con todo su arsenal de medidas proteccionistas. Los argumentos usados para proponer cierto “desenganche” de la globalización han apuntado, fundamentalmente, a la protección del empleo y la subsistencia de comunidades y regiones amenazadas por la “desindustrialización”, pero también el tema de la seguridad nacional ha tenido importancia, como en el caso de la disputa entre Estados Unidos y China en torno a la quinta generación de tecnologías de telefonía móvil o 5G.

El impacto de estos nuevos vientos, con sus guerras comerciales y nuevas regulaciones, ya se había notado en el esfuerzo de diversas firmas de disminuir su “chinodependencia”, pero todo ello se potenciará ahora de una manera dramática y contará, a partir del trauma del Covid-19, con un apoyo popular incomparablemente mayor que en el pasado, llegando incluso a constituir la base de un nuevo gran consenso político en el mundo occidental.

Esta tendencia que propende a la renacionalización de industrias estratégicas y la regionalización del proceso de internacionalización les abre grandes posibilidades a conglomerados de países como la Unión Europea y también puede posibilitar el renacimiento de la alianza atlántica entre Estados Unidos y Europa Occidental. Otras potencias regionales, como Rusia o India, también encontrarán un espacio para crear sus esferas de interés y estrecha colaboración, mientras que China tratará de amarrar la mayor cantidad de países, especialmente en desarrollo, a su potente carro mediante una intensificación de la Iniciativa de la Franja y la Ruta y su gran peso en los mercados de materias primas y alimentos.

En resumen, todo indica que estamos ante el fin de la globalización tal como la hemos conocido hasta ahora.

Lampadia

Los retrocesos en salud en el país se dan en muchos frentes. Últimamente hemos reportado con especial énfasis la regresión de los indicadores de anemia infantil. Hoy día queremos incidir en la disminución de investigaciones clínicas, algo esencial para mejorar las condiciones de salud en el país.

Efectivamente, según datos del Instituto Nacional de Salud (INS), desde el 2009 las investigaciones clínicas han disminuido en un 68%. Este retroceso se debe a la falta de educación y las campañas atemorizantes de algunas ONG y medios de comunicación. Por ejemplo, entre el 2015 y 2017, se prohibieron los ensayos pediátricos.

Por otro lado, las investigaciones, mayormente promovidas desde el exterior por los laboratorios internacionales, se enfrentan a limitaciones regulatorias. Los ensayos, que se hacen en paralelo en varios países del mundo, requieren predictibilidad en sus plazos y seguimiento.

El Perú, cómo nuestros países vecinos, debiera tener una política de Estado que promueva la competitividad del espacio para las investigaciones, que son muy positivas para la salud, dan acceso a soluciones innovadoras, producen transferencia de tecnología, mejoras de las condiciones técnicas de la planta hospitalaria y de médicos, así cómo inversiones sofisticadas.

Así mismo, hay que empoderar a la población en general, incluidos los medios de comunicación, instituciones y autoridades con información sobre las investigaciones clínicas.

Líneas abajo compartimos la nota de prensa de ALAFARPE, que da cuenta de dicho desarrollo.   

ALAFARPE
Nota de Prensa
Mayo, 2019
Día Internacional de los Ensayos Clínicos
Glosada por Lampadia

Número de investigaciones clínicas en el Perú se reduce en 68% en la última década

• Perú registra menos investigaciones clínicas que países como México, Chile y Colombia.
• Además, debido a esto, el país deja de recibir más de 40 millones de dólares anuales para investigación.

En la última década, el número de estudios clínicos que se realizan en el Perú se ha reducido a menos de la mitad. Según datos del Instituto Nacional de Salud (INS)[1], en este periodo la autorización de investigaciones clínicas en el país ha disminuido en un 68%, pasando de tener 134 ensayos clínicos autorizados en 2009 a 43 en 2018.

La Dra. Denisse Bretel, directora médica del Grupo de Estudios Clínicos Oncológicos (GECOPERU), indicó que la drástica reducción de ensayos clínicos impacta directamente a los pacientes, como aquellos con enfermedades raras o huérfanas, para quienes podrían ser una de las pocas opciones de tratamiento.

“Los ensayos clínicos son un mecanismo insustituible para lograr el avance de la ciencia, en beneficio de los pacientes, ya que constituyen la única forma de comprobar la calidad y eficacia de nuevas opciones de tratamiento. Por ello, es necesaria una política nacional impulsada por las autoridades de salud, aprovechando que nuestra reglamentación garantiza que las investigaciones clínicas puedan desarrollarse con altos estándares de seguridad y calidad”, puntualizó la Dra. Bretel.

Del mismo modo, la doctora indicó que está realidad afecta todo el país, puesto que no solo reduce la participación de profesionales peruanos en investigaciones que se realizan en todo el mundo, sino que también deja fuera de estos estudios los datos genéticos de los peruanos, información clave para evaluar los posibles beneficios de un tratamiento en la población.

Asimismo, comentó que se estima que el Perú deja de recibir más de 40 millones de dólares en el país no se aprovecha toda la capacidad que existe para realizar ese tipo de estudios, lo cual afecta a todos los actores, desde técnicos hasta investigadores de alto perfil, laboratorios clínicos, centros de investigación, entre otros.

La experta indicó que, según la base de datos estadounidense ClinicalTrials.gov, que incluye información de estudios clínicos de 195 países, desde el 2009 Perú es el único país en la región que tiene una tendencia de reducción en el número de presentaciones de este tipo de investigaciones y por lo tanto de las aprobaciones. Por el contrario, en países como Chile, con una población 42% menor, el número de ensayos clínicos es mayor.

Oportunidades para el Perú

Dado el panorama actual de los estudios clínicos en el Perú, el Comité de Investigaciones Clínicas de la Asociación Nacional de Laboratorios Farmacéuticos (ALAFARPE) desarrolló, el 21 de mayo pasado, el foro “Perú, un país de oportunidades para la investigación clínica”.

Este evento contó con la participación de Hans Vásquez, jefe del Instituto Nacional de Salud (INS), de la Dra. Denisse Bretel, directora médica de GECOPERU y de los representantes de ALAFARPE, quienes abordaron los retos y desafíos para realizar este tipo de estudios en el país.

Lampadia

Reconstrucción con cambios significa no solo rehabilitar sino reconstruir y construir para prevenir siniestros futuros, de modo que lo que ha ocurrido no vuelva a suceder y que la eventualidad de un sismo de alta intensidad no cause gran destrucción. Y esto incluye, en Lima, no sólo la prevención frente a futuras inundaciones y huaycos, sino frente a la eventualidad de un terremoto de grado 8, por ejemplo. De acuerdo al plan presentado por la municipalidad de Lima y preparado por los especialistas Jorge Ruiz de Somocurcio y Leopoldo Monzón (miembros del consorcio), y el distinguido especialista Julio Kuroiwa (asesor del consorcio), el monto total de la inversión, sumando rehabilitación y prevención, sería de S/. 9,192 mil millones de soles.

Lamentablemente, la Autoridad para la Reconstrucción con Cambios no ha recogido, ni en todo ni en parte, este plan, sino que ha aprobado, para Lima, uno que contempla una inversión mínima en relación a lo que se requiere. Sólo ha considerado pequeños proyectos por un monto total de S/. 205 millones de soles, que representa un 2.24% de la necesidad total estimada para la ciudad de Lima, un 13% de lo necesario para tener la ciudad debidamente protegida ante un próximo niño costero, y un 0.8% de la inversión en rehabilitación y prevención total en el país.

Lo increíble es que el plan de la Autoridad no considera labores de descolmatación del río Rímac ni mucho menos defensas ribereñas ni reubicación de familias con viviendas nuevas en zonas seguras. Se necesita descolmatar el río y construir defensas ribereñas desde Chosica incluyendo las quebradas, así como en las zonas de Huaycoloro y Cantagallo. Y reubicar familias que se ubican en áreas de riesgo no mitigable. Plan de la Autoridad de Reconstrucción solo considera pistas, veredas, bocatomas y otras pequeñas obras.

Las Provincias de Lima y Callao albergan a más de 10 Millones de Peruanos y son vulnerables a sismos, tsunamis, fenómeno del niño, deslizamientos y huaycos. Las pérdidas por efecto del niño costero y el cambio climático han sumado alrededor de S/. 6,000 millones en los últimos 4 años. Además, se estima que ante un posible sismo de magnitud 8 grados en la escala de Richter, perderían la vida más de 50,000 personas, tendrían daños en su vivienda unas 300,000 familias, además de restricciones en agua potable y desagüe en el 50% de la población.

En el siguiente mapa podemos ver las zonas de la provincia de Lima que fueron afectadas históricamente y en el presente año 2017 por inundaciones y huaycos. Dichas zonas se encuentran en las cuencas de los ríos Chillón, Rímac y Lurín.

Para prevenir la repetición de estos eventos, el plan presentado por la Municipalidad de Lima, que no ha sido recogido por el plan de la Autoridad, ha estudiado diversas opciones que permitirán que estos posibles daños se reduzcan al mínimo. Para ello sería necesaria la inversión siguiente:

Para prevenir un sismo

Eso en lo que se refiere a inundaciones y huaycos. Pero en la medida en que no se puede seguir postergando las obras necesarias para prevenir un sismo de alta intensidad, el equipo preparó, para comenzar, un mapa de identificación de las zonas de Lima metropolitana que están en peligro (zonas de peligro alto y muy alto) ante un sismo de magnitud 8. Dichas zonas se encuentran en su mayoría en el cono sur y norte de Lima (aproximadamente 2 Millones de damnificados).

También se preparó un conjunto de mapas más específicos. Por ejemplo, uno de identificación de las instituciones educativas, establecimientos de salud, puentes y comisarías de Lima metropolitana que posiblemente serían afectadas en un sismo según la llamada capa de vulnerabilidad integral.

Pues bien, los siguientes serían los proyectos que habría que desarrollar para prevenir la ciudad ante un eventual sismo, deslizamientos y al riesgo de un tsunami.

En el documento: ¿Nos estaremos olvidando a la Provincia de Lima en el Plan de Reconstrucción con Cambios?, preparado por el CONSORCIO PROESMIN & RUIZ SOMOCURCIO (ver: ¿Nos estaremos olvidando a la Provincia de Lima en el Plan de Reconstrucción con Cambios?, podemos ver ejemplos de obras de encauzamiento y defensas en quebradas y ríos, así como las intervenciones en los cerros para reducir la vulnerabilidad de esas áreas, como la siguiente:

Ahora bien, en el caso de la necesidad de viviendas definitivas para 100 mil familias en total, el Estado pondría el ‘capital semilla’ de S/. 1,500 millones de soles que financiaría el 20% de cada casa, y los constructores y bancos financiarían el resto, por un monto de S/. 6,000 millones.

No podemos seguir soslayando la necesidad de hacer inversiones que permitan preparar a la ciudad para un sismo de categoría 8 y prevenir los efectos de nuevas inundaciones y huaycos. Lampadia

El reinicio de los grandes proyectos productivos y de infraestructuras es vital para la reactivación del crecimiento de nuestra economía. Sin embargo, la conflictividad social que se ha desarrollado alrededor de muchos de ellos, es tal vez el mayor impedimento para su viabilidad. Por ello, es crucial evaluar las estrategias del gobierno de Peruanos Por el Kambio (PPK) para enfrentar la conflictividad.

El tema del avance de los grandes proyectos de inversión actualmente paralizados por verse involucrados en conflictos sociales no ha sido de los más expresados en el discurso presidencial ni comentados por los diversos voceros del recientemente instalado gobierno de PPK. Sin embargo, han dado algunas señales respecto a la manera como buscarán enfrentar la conflictividad social relacionada a la minería.

Este es un análisis inicial, puesto que hasta ahora solo disponemos de unas pocas declaraciones específicas. A futuro esperamos poder brindar un análisis más completo en la medida se vaya reduciendo la incertidumbre sobre las intenciones y estrategias del nuevo  gobierno.

Hasta ahora, de las declaraciones vertidas, se pueden extraer algunos lineamientos respecto a la manera como el gobierno de PPK se dispone a enfrentar la conflictividad social. Considerando lo dicho hasta ahora encontramos las siguientes ideas:

1. La necesidad de convencer a la población

El Presidente Kuczynski manifestó que tratará de convencer a la población de las zonas conflictivas respecto a los beneficios de los proyectos extractivos, de ser necesario haciéndose presente en dichas zonas. Esto implica un reconocimiento de la importancia asignada a la opinión pública en dichas zonas, esto es positivo y distancia a PPK respecto a los enfoques anteriores que combinan la negociación con dirigentes y la represión policial como principales herramientas para viabilizar los proyectos. Por otro lado, es necesario que el gobierno tenga presente que la narrativa anti-minera en las zonas conflictivas lleva años siendo propagada entre la población gracias a su hegemonía mediática local, y que la lucha anti-minera forma parte de la “memoria histórica” de gran parte estas personas. Es algo ingenuo creer que unos pocos meses de trabajo de convencimiento pueden cambiar años de trabajo político sistemático de operadores anti-mineros.

2. La importancia de la prevención

El Primer Ministro ha mencionado que se establecerá un sistema de prevención de conflictos sociales en el que se monitoreara el surgimiento de los mismos antes de que se den manifestaciones violentas. Esta es una iniciativa valiosa puesto que en buena medida cuando un conflicto llega a tener repercusión mediática nacional ya se ha dado una correlación de fuerzas en el entorno del proyecto que pone en serio riesgo su viabilidad.  Queda aún por definir cuáles serán los mecanismos exactos mediante los cuales se dará este monitoreo y cual será el tipo de eventos a los que haga seguimiento el mencionado sistema de prevención.

3. La necesidad de incrementar la presencia el Estado

Al ser preguntados respecto a la conflictividad, diversos voceros del Gobierno afirman que pondrán énfasis en incrementar la presencia del Estado mediante la aplicación de un Adelanto Social que lleve a que las poblaciones en el entorno de los grandes proyectos extractivos reciban un mayor beneficio de los mismos. Sin duda es positivo que estas poblaciones vean sus condiciones de vida mejoradas por la inversión pública, especialmente considerando que gran parte de la riqueza minera del país se encuentra en zonas con altos niveles de pobreza.

Sin embargo, hay que considerar que la mayor presencia del Estado no es suficiente como desmovilizador de la protesta anti-minera. En el caso de la provincia de Islay, donde se encuentra el Proyecto Tía María, la misma se encuentra con niveles de conectividad muy por encima del promedio nacional al ser atravesada por la carretera Panamericana y tener vías asfaltadas comunicando sus zonas más importantes, este mayor nivel de integración social y comunicacional no ha sido suficiente para impedir altos niveles de movilización y la realización de acciones violentas. (Por ejemplo, en Tía María, uno de los factores aprovechados por los anti mineros para las movilizaciones contra el proyecto, fue el interés de corto plazo de los agricultores arroceros, sobre el posible aumento del precio del jornal agrícola por la presencia de la mina). Sin embargo, la presencia del Estado puede ayudar a que la población recupere la confianza en las instituciones públicas, entre ellas las encargadas de vigilar las actividades extractivas. De esta manera se podría lograr una mayor confianza local en los Estudios de Impacto Ambiental (EIA) o en los estudios del ANA. Incrementar la presencia del Estado puede ser una medida desmovilizadora en la medida que la misma se enmarque dentro de una estrategia de recuperación de la legitimidad del Estado y de las instituciones públicas en las zonas conflictivas. Sin embargo, esta confianza se encuentra muy debilitada y no es realista esperar que pueda ser recuperada en un plazo breve, es decir, de unos pocos meses.

4. No ir contra “la voluntad del pueblo”

Durante su mensaje el Presidente mencionó explícitamente que no se impondrán proyectos en “contra de la voluntad del pueblo”.  Hay dos problemas que se derivan de esta postura: La definición de quienes son el pueblo cuya voluntad será tomada en consideración a la hora de determinar si un proyecto debe desarrollarse o no, es decir la delimitación de las fronteras de quienes pueden participar en esa decisión, ya sea a nivel distrital, provincial, regional o nacional.  Y por otro lado, cual será el mecanismo de evaluación del Estado de esta “voluntad del pueblo”.

En el caso del proyecto Conga, el mismo es apoyado por la población del entorno más cercano al proyecto y rechazado por la población más lejana. Esto genera dudas respecto cual sería la población cuya voluntad se tomaría en cuenta, ya sea el entorno más inmediato al proyecto o uno más lejano. En función a qué entorno se consulte,  los resultados respecto a la “postura del pueblo” pueden ser muy diferentes. ¿Cuales son las poblaciones que van desear ser parte de esa decisión, independiente de su cercanía geográfica, económica o ecológica? En el caso de Tía María se tiene un rechazo en las cercanías al proyecto pero una ligera mayoría favorable de la opinión pública a nivel regional.

También se generan dudas en el mecanismo mediante el cual se conocerá “la voluntad” del pueblo. Podrían ser encuestas, audiencias públicas, plebiscitos, etc. Si no se especifican respuestas a esta pregunta lo que quedaría por pensar es que se considera como que están “contra la voluntad del pueblo” todo proyecto que enfrente alguna resistencia social significativa con lo que se estaría proclamando una alta propensión a la capitulación por parte del gobierno.

5. Conversar con líderes locales

El gobierno ha  manifestado el deseo de conversar con líderes locales tales como alcaldes y gobernadores regionales con el fin de viabilizar proyectos conflictivos. Tener a las autoridades locales en favor de un proyecto sin duda es positivo y necesario, pero no se debe creer que es una panacea frente a la conflictividad social. En múltiples ocasiones las autoridades locales asumen una postura inicial favorable a los proyectos y el movimiento social anti-minero consigue ser efectivo en modificar la postura de estas autoridades mediante acciones de presión política, social y mediáticas. A la larga, ellas terminan asumiendo posturas hostiles a los proyectos con el fin de mantener una  acción política coherente con la postura de quienes serán sus votantes en el siguiente ciclo electoral. Al final todos tienen sus ambiciones políticas y no están dispuestos a sacrificarlas por un proyecto minero, cuyos impactos se dan mayormente en el largo plazo. Mientras el movimiento social anti-minero no se encuentre severamente debilitado en su credibilidad, las articulaciones del gobierno central con autoridades y líderes sociales locales enfrentarán el permanente riesgo de ser revertidas.

6. El rol de la obra emblemática

PPK ha mencionado explícitamente que considera que la llave para la viabilidad del Proyecto Tía María pasa por la ejecución de la represa de Paltiture la cual expandiría el suministro de agua en el valle del Tambo, planteándose entonces que la realización de dicha obra incrementaría dramáticamente el apoyo a Tía María. Esto expresa la visión transaccional con la que se quiere enfrentar la conflictividad. Se quiere saber “¿qué  hay que ofrecer?”  a las poblaciones locales para que acepten un proyecto. Sin embargo, en zonas de actividad anti minera, la misma se fundamenta en generar un nuevo “sentido común” hostil a las industrias extractivas. En Islay la suma del voto de Verónika Mendoza y Gregorio Santos llega a un 47%, comparable al 51% que se dio en la Región Cajamarca. Los resultados electorales nos señalan un penetración ideológica que una obra emblemática no podrá por si sola mitigar. Ya hay una narrativa anti-minera establecida, pues gran parte de la población de la zona cree sinceramente que el proyecto Tía María implica la erradicación del valle del Tambo y la contaminación irremediable de sus aguas. Para quienes tienen esas creencias, la construcción de Paltiture no es suficiente como medida compensatoria. El principal activo estratégico de los anti mineros es la difusión de la idea de un antagonismo intrínseco entre agricultura y minería. Esto lleva a que las obras emblemáticas difícilmente puedan compensar, en la mente de gran parte de la población, una percepción ‘catastrófica’ del impacto de un proyecto extractivo. Mientras esta creencia no sea afectada, la reacción de la población local va ser de aceptar todas las inversiones del Estado y seguir rechazando a los proyectos mineros.

En general las propuestas lanzadas por el gobierno en lo concerniente a conflictividad social van en el sentido correcto, sin embargo hay que recordar que por sí mismas no serán capaces de reducir de manera decisiva la conflictividad social y que este es un problema complejo que requiere se desplieguen múltiples líneas de acción, de manera sostenida y, entender claramente la correlación de fuerzas que enfrenta cada proyecto y como afectarla.

Ello requiere tomar muy en serio el sistema de creencias de la población local y la fuerza de la narrativa anti minera. Las propuestas transaccionales pueden parecer muy inteligentes, pero pueden no ser tan efectivas como parecen al principio. Sin entender como la población va razonar sobre el tema de la minería, sus aspiraciones y sus temores, las propuestas de ganarse a la opinión publica vía proyectos de inversión puede no tener los resultados esperados.

Es muy positivo que el gobierno tenga la intención de reactivar la minería, pero también es verdad que su capital político no es infinito, y por lo tanto es esencial que sus primeras iniciativas no fracasen. 

Lampadia

Con este informe continuamos nuestro análisis del sector salud, siguiendo con el seguimiento de los Servicios del Estado, en nuestra biblioteca virtual: Estado del Siglo XXI.  

Los avances del Ministerio de Salud en el desarrollo de los mecanismos con los que ha recuperado su autoridad sobre las políticas sectoriales ante los gobiernos descentralizados, son muy importantes, y lo son aún más, la aplicación de mecanismos presupuestales y operativos que crean incentivos virtuosos para mayor eficiencia de los servicios. Veamos: 

Decíamos en el informe anterior que uno de los medios por los cuales el Ministerio de Salud ha recuperado el control y manejo en la aplicación de las políticas sectoriales en los gobiernos descentralizados, ha sido el Seguro Integral de Salud (SIS).

Referíamos que los 5,500 millones de soles que se entregan a las regiones mediante el Presupuesto por Resultados (PPR) no se están controlando bien. Es decir, el PPR no está funcionando adecuadamente. Si el gobierno regional no cumple las metas, no pasa nada, no se ajustan ni las metas ni los montos.

Lo que Arturo Granados y Edgardo Nepo sugieren es que el PPR debería adoptar el sistema del SIS, que transfiere 1,700 millones de soles mediante convenios a hospitales o a establecimientos del primer nivel. Pero el dinero se entrega por tramos cada cuatro meses, contra resultados. Con los hospitales se firma un convenio en el que se establece qué se va a producir y cuánto dinero requiere esa producción. Ese dinero se transfiere, como decíamos, por tramos, contra las pruebas de que el servicio ha sido dado. Es decir, el hospital envía el informe de producción y entonces se entrega el siguiente tramo.

Para los establecimientos de primer nivel, el SIS firma convenios de ‘pago capitado’ con los gobiernos regionales: es decir, una cantidad por persona, según el número de personas que cubre cada establecimiento. Ese pago incluye la promoción o prevención de la salud. Estos convenios definen productos y metas. La transferencia de dinero tiene una parte fija y una variable, que es del 20%. Si se cumplen las metas, se entrega el 20% variable. Los tramos sin trimestrales. 

Edgardo Nepo lo pone así: “…en el marco del Decreto Legislativo 1163, que dicta disposiciones para fortalecer el SIS, se introdujo el pago capitado para el primer nivel de atención de salud a partir del año 2013, para lo cual se estableció la población objetivo de cada establecimiento, se establecieron los servicios que deberían entregar, se calculó el costo de atención per cápita y mediante convenios de gestión se establecieron metas de producción que deberían ser alcanzados para realizar los desembolsos económicos”.

Con este mecanismo se asegura el uso eficiente de los recursos y el cumplimiento de las metas establecidas. Granados explica que se ha desarrollado un sistema de monitoreo de todo lo que se produce, contrata y compra en medicamentos. Todas las atenciones a los usuarios entran al sistema mediante una ficha electrónica que registra quién ha sido atendido,  qué se le ha dado, etc. El gobierno regional sustenta sus pedidos con esas fichas y de esa manera el SIS es un financiador inteligente. Además, para verificar que la información que se pone en las fichas electrónicas es correcta, y hacer el seguimiento, hay equipos del SIS desconcentrados en cada región.

Pero, además, con este mecanismo ha sido posible priorizar la prevención, algo en lo que siempre se falló. Esto es importante, porque se supone que a mayor prevención menos atenciones curativas o recuperativas en el mediano plazo, menor necesidad de remitir al paciente a un centro de mayor complejidad para tratar un mal avanzado. Mejor salud para la población y menores costos para el Estado.

Pues bien, lo interesante es que eso es lo que está empezando a ocurrir. Según Edgardo Nepo, “este mecanismo de pago permitió revertir la relación entre atenciones preventivas (controles de crecimiento y desarrollo, chequeos, controles de embarazo etc.) y recuperativas (atención de enfermedades), de manera que el ratio entre ellas (Razón P/R) pasó de 0.69 el 2011 a 1.27 el 2015”. Eso se nota con claridad en el siguiente gráfico:

Evolución de la relación entre atenciones preventivas y recuperativas a los asegurados del Seguro Integral de Salud

Las atenciones recuperativas crecen menos, pero crecen. Esto se debe al mayor número de afiliados al SIS, que pasó de 12 a 16 millones en ese periodo.

La Nota de Política Pública del IEP, elaborada por un conjunto de instituciones y especialistas, confirma esta buena noticia: “…la inclusión del mecanismo de pago anticipado per cápita al primer nivel de atención asociado a indicadores de desempeño habría incrementado la utilización de servicios preventivos en forma significativa”.  

Además, el SIS contrata servicios privados de manera complementaria para el despistaje y detección temprana de los cánceres más frecuentes, la atención oftalmológica de escolares, la atención de urgencias y emergencias, etc.

Por eso, Granados sugiere que los 5,500 millones que están bajo presupuestos por resultados sean manejados por el SIS, que tiene ya una metodología avanzada que le permite entregar dinero por tramos contra resultados debidamente verificados. Es el verdadero presupuesto por resultados.

Pero, en lugar de eso, lo que está ocurriendo es lo contrario. El Ministerio de Economía incluyó un artículo en la ley de presupuesto para que a partir de agosto del 2016, es decir, del nuevo gobierno, el SIS no pueda contratar personal CAS para atender las necesidades del servicio en función de las metas establecidas, sino que cualquier contratación CAS deba ser autorizada mediante Decreto Supremo por el MEF. Sin esa facultad, el SIS pierde capacidad de gestión, que es la única gestión inteligente de los recursos en este momento. Su papel como asegurador público queda debilitado.

Por eso, la Nota de Política Pública antes mencionada recomienda “eliminar la prohibición del proyecto de Ley de Presupuesto 2016 de contratar a personal a través de la modalidad de Contratación Administrativa de Servicios (CAS) con financiamiento del SIS, particularmente en el primer nivel de atención”.

El temor del MEF es perder control sobre el número de contratados que luego suelen demandar su nombramiento. En tal sentido, la misma Nota antes citada recomienda que “…para un mayor control del ritmo de contratación de personal con fondos SIS, los hospitales y redes deberían justificar un plan de contrataciones CAS en función de criterios técnicos de necesidad del servicio. Los gobiernos regionales, a través de las direcciones regionales de salud, deben sustentar, bajo responsabilidad, estos requerimientos frente al SIS”.

Lo que no toma en cuenta el MEF es que si el SIS administrara todos los presupuestos por resultados tal como lo está haciendo ahora con su parte, en el mediano plazo el gasto en atenciones curativas o recuperativas disminuiría en la medida en que el eje del servicio se traslade hacia la prevención. La mejor manera de prevenir la explosión del gasto, es prevenir la explosión de las enfermedades.

Nosotros pensamos que en el futuro el SIS debería contratar directamente con las “Redes Integradas de Servicios de Salud”, que es el modelo de atención al que deberá migrar el sector, donde el centro ya no es el establecimiento sino la red. En ella hay establecimientos de primer y de segundo nivel. Estos últimos pueden dar servicios itinerantes a los de primer nivel, que con frecuencia carecen de atención especializada, o directamente a las familias.

Podrían haber redes gestionadas por el sector privado, o establecimientos privados en una red. A la larga, el SIS, como seguro que es, debería poder contratar a la red o al establecimiento que mejores indicadores ofrezca, público o privado. Se trata de servir de la mejor manera posible a la población.

Este mismo tipo de resultados, han sido obtenidos por Essalud con los dos hospitales que se concesionaron en la modalidad de ‘bata blanca’. Ver en Lampadia: Las APP han generado servicios de salud de alta calidad. El esquema de asignar una población fija, convenir pagos preestablecidos por persona y fijar estándares operativos, es una innovación extraordinaria que debería ser fomentada en todos los sistemas de salud. Sin embargo, increíblemente, Essalud, está de retroceso con concesiones de ‘bata gris’, para dar gusto a sus médicos que pretender mantener su clamoroso nivel de servicio en todos los espacios posibles. 

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