EDITORIAL DE LAMPADIA

Pueden carecer de eficacia terapéutica

Mediante resolución ministerial el ministerio de Salud aprobó un listado de 31 “medicamentos esenciales genéricos en Denominación Común Internacional…  los cuales deberán mantenerse disponibles o demostrar su venta en farmacias, boticas y servicios de farmacias del sector privado”.

Está muy bien, pero hay un problema. Ninguno de los 31 medicamentos genéricos es intercambiable. Es decir, ninguno tiene estudios de bio equivalencia hechos en el Perú o en el extranjero y aceptados en el Perú, que garanticen que son similares al medicamento original y que tienen eficacia terapéutica.

De hecho, un estudio in vitro publicado en La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (2019;36 (1):74-80) del Instituto Nacional de Salud (INS), sobre la equivalencia terapéutica de tres genéricos: amoxicilina, doxiciclina y fluconazol, en Lima, concluye lo siguiente:

“Para doxiciclina los cuatro medicamentos fueron equivalentes in vitro al PR, para amoxicilina sólo dos medicamentos fueron equivalentes in vitro al PR y para fluconazol ninguno fue equivalente in vitro al PR. Se concluye que algunos medicamentos de amoxicilina y fluconazol que circulan en el mercado nacional no cumplen con la equivalencia terapéutica evaluada mediante estudios in vitro; es decir, no son intercambiables”.

Eso es muy grave. Resulta que la amoxicilina y el fluconazol están en la lista de 31 medicamentos, pero no son equivalentes. La doxicilina, en cambio, cuyos genéricos sí resultaron equivalentes, no figura en la lista de los 31.

No se ha hecho estudios para los otros 29. ¿Y qué pasa si la mayoría no son equivalentes y no tienen eficacia terapéutica? Estaríamos ante un engaño peligroso.

En este tema ha habido un retraso lamentable del sector y de la Digemid. La ley de intercambiabilidad se dio el 2009, y recién 10 años después, en marzo de este año, se reglamentó, pero solo se ha dispuesto que se haga estudios para 7 moléculas, algo claramente insuficiente. También sería posible adoptar los estudios de países de alta vigilancia sanitaria, pero la Digemid casi no da trámite a las solicitudes presentadas.

De no acelerar apreciablemente el ritmo de introducción de intercambiables, la disposición que obliga a tener los mencionados 31 genéricos no tendrá el impacto deseado, sea porque los medicamentos carecerán del efecto terapéutico buscado, sea porque los propios consumidores seguirán prefiriendo genéricos de marca. La norma, así, será una página más en la larga historia del populismo político. Lampadia

Jaime de Althaus
Para Lampadia

El presidente Martín Vizcarra, preocupado por el precio de los medicamentos y el acceso a ellos, envió al Congreso un proyecto de ley para, entre otras cosas, obligar a las boticas y farmacias a contar con un stock mínimo de medicamentos genéricos, y autorizar al Ministerio compras directas de medicamentos en el exterior. Ha explicado que “a través de la ley que hemos presentado estamos garantizando un stock mínimo de medicamentos genéricos para que la población de escasos recursos pueda acceder a los medicamentos”.

Tiene razón el presidente en preocuparse por el acceso de la población a medicamentos genéricos de bajo precio. Pero debe decirse que el remedio que propone no resolverá el problema, porque el bajo precio de los genéricos no depende necesariamente del stock que se tenga sino de otros factores y, de otro lado, obligar a las boticas de esquina que no forman parte de cadenas a tener un stock determinado, puede llevarlas a la quiebra, con lo que el acceso disminuiría aún más. Ver en Lampadia: El precio de las medicinas – Mentira presidencial.

En realidad, el problema central para la población de escasos recursos –a la que se refiere el presidente-, está en los establecimientos públicos – (ver en Lampadia: Pobre ejecución del presupuesto de medicamentos), aquellos a los que acude o debería acudir dicha población-, que con frecuencia carecen de los medicamentos, por diversas razones que vamos a analizar solo en parte. Sin embargo, creyendo que el problema está en las farmacias o en un alto costo de la oferta local, ya desde el DL 144 se autoriza a hacer compras directas en el exterior. De hecho, Essalud ha decidido empezar a adquirir directamente en el exterior algunos productos que tienen registro y oferta en el país, sin que se permita la participación de las empresas radicadas en el Perú.

Compras directas en el exterior son más caras y menos eficientes

El argumento es que así resultará más barato. Pero, según representantes de la industria, esto no es así, sino lo contrario. “Se cree que son más baratas porque no consideran los costos ocultos de registrar, desaduanar, hacer control de calidad, pago de IGV y aranceles, almacenar por varios meses el stock, controlarlo y distribuir los productos a cada dependencia del país”, explica Juan Arriola, vice presidente de ADEX.

Además, el Estado hace mal esas tareas y al final los productos no llegan a destino en la cantidad y oportunidad previstas. “El Estado no tiene a tiene capacidad de almacenamiento para esta modalidad de compra ya que al hacerse en solo dos entregas los volúmenes son grandes y ello podría terminar en perdida de mercadería y reventa en el mercado negro”, agrega. Cuando se compra en el país, las empresas ganadoras se hacen cargo de toda la labor logística del desaduanamiento, almacenaje, distribución y entrega a todos los establecimientos a nivel nacional. En cambio, cuando el Estado compra afuera, es el Estado quien debe hacerse cargo de esas tareas, y no está preparado para eso, no tiene el expertise, no lo hace bien y los productos no llegan o se vencen.

Peor aún. Omar Neyra, presidente del Comité de salud de la Cámara de Comercio de Lima (COMSALUD), recuerda la Resolución 037-2019- CENARES- MINSA del 22 de marzo de 2019, que dio de baja más de 30 millones de micronutrientes para tratar el grave problema de la anemia, valorizados en más de 2 millones 200 mil soles. Tuvo que hacerlo ¡por estar vencidos! Esos productos fueron adquiridos por CENARES en forma de compra internacional directa a UNICEF entre marzo de 2016 y mayo 2017. Ni siquiera había posibilidad de devolverlos al proveedor, lo que si habría ocurrido si la compra hubiese sido nacional. 

Incluso cuando la compra es nacional y las empresas locales se encargan de la distribución y la entrega y cumplen con hacerlo puntualmente, al Estado se le pierden o vencen los productos. Frecuentemente vemos en los medios noticias de medicamentos vencidos o desaparecidos en almacenes del Minsa o de las direcciones regionales de Salud en las distintas regiones del país. ¿Cómo sería si el Estado se encargara del almacenaje inicial y de toda la distribución y entrega?

De otro lado, tampoco es cierto que, al tratarse de una compra en el exterior masiva, el Estado gana por volumen, porque cuando se compra en el país se adquiere la misma cantidad, con la única diferencia que la compra en el exterior se realiza en dos entregas, y en cambio las compras en el país se entregan en un cronograma de doce meses.

COMSALUD tiene registradas varias compras directas al exterior con costos no solo superiores sino bastante superiores a las compras locales. En el siguiente cuadro podemos ver como una compra de pruebas rápidas HBSAG WB de hepatitis hecha a UNICEFF en 2018 resultó casi tres veces más cara por unidad que la compra en el país, pese a que la compra local incluía IGV y otros pagos que la importación directa no consideraba. El mayor desembolso para el Estado fue de US$ 529,894.99, sin contar la menor recaudación por impuesto a la renta de las empresas y el menor beneficio para los trabajadores de la empresa nacional por el pago de salarios y utilidades.

Fuente: COMSALUD

Pese a todo ello, existe el prejuicio de que la oferta local es muy cara. En el siguiente cuadro podemos ver que de los 20 principales productos comprados por el MINSA el 2019, el Estado peruano pagó más barato en 12 de ellos que el precio al que compró el Estado en Ecuador, Chile, Colombia y México.

Elaboración: Adex

Eso significa que la oferta local, sea de productos fabricados acá o importados por empresas locales, es competitiva. En realidad, como mostró Neyra, la oferta local abastece incluso a menor precio, pese a que incluye en ese precio el servicio logístico completo. El problema no está –arguye Arriola-, en la oferta del sector local. Está en el manejo de los establecimientos y direcciones regionales de Salud. Resulta que una empresa gana un proceso para abastecer 100 unidades, pero al final solo recibe órdenes de compra de los establecimientos por 77, como podemos ver en el siguiente cuadro:

Fuente: Adex

Esto se puede notar con más detalle en los productos contratados por el Estado con una empresa determinada, donde se puede ver que hay hospitales y direcciones regionales que solo emiten órdenes de compra por porcentajes pequeños de la dotación que tienen. El porcentaje no girado supera el 80% en varios casos, como se puede ver en el siguiente cuadro:

Fuente: ADEX

¿Cuál es la explicación? Muy sencilla: los establecimientos y las direcciones regionales no emiten órdenes de compra por todo lo que tienen disponible porque de esa manera pueden adquirir por su cuenta con su propio presupuesto ciertas cantidades por fuera, al menudeo, pagando por supuesto más pero con beneficio propio. En suma, corrupción. Esta sí podría ser una campaña políticamente muy rentable que el presidente Vizcarra podría emprender en su lucha contra la corrupción. Aquí están los datos. El siguiente cuadro presenta el caso de otra empresa proveedora con la que se repite el mismo patrón.

Arriola concluye que la solución al abastecimiento de medicamentos en el Estado es que las órdenes de compra se entreguen a los proveedores para todo el año, de acuerdo al cronograma y cantidades establecidas en las bases de la licitación.

Conclusión

En otras palabras, en lugar de poner la puntería en el stock de genéricos, que solo las cadenas de farmacias podrán cumplir y probablemente cumplen, pero que sacarían del mercado a las boticas independientes, y en lugar de proceder a compras directas en el exterior que por lo general son más caras y menos eficientes, afectando, por lo demás, el principio de trato igualitario en el mercado constitucionalmente consagrado, el presidente debería poner la mira en las prácticas indebidas de los establecimientos y direcciones regionales de Salud que no hacen uso de las dotaciones de medicamentos que tienen solo para poder comprar por su cuenta con sus presupuestos cantidades menores a mayor precio y acaso con beneficio propio del personal encargado. Grave corruptela porque juega con la salud de la población, algo que el presidente debería combatir con energía y determinación dándole a su lucha contra la corrupción nuevos bríos y nuevas causas de justicia.

Pues es evidente que, con un Estado adecuadamente abastecido, con órdenes de compra para todo el año, la población de escasos recursos no tendría por qué ir a farmacias privadas. Lampadia

A raíz de la compra de Química Suiza, dueña de Mifarma, por parte de InRetail, (Intercorp), dueño de la cadena de farmacias Inkafarma, en los últimos días hemos desenterrado todas nuestras pulsiones controlistas, que solo producen resultados contraproducentes y que ya hemos experimentado en carne propia.

• El congresista Velásquez Quesquén, del Apra, plantea regular los precios de los medicamentos.
• El presidente de la Comisión de Defensa del Consumidor, Miguel Castro, anuncia que se priorizará la dación de una ley de control previo de fusiones.
• Walter Gutiérrez, Defensor del Pueblo, propone la creación de una agencia estatal de supervisión de los precios de las medicinas, la creación de un fondo que pueda competir con el conglomerado de farmacias, y que se vea la posibilidad de regular precios.
• El presidente de Indecopi, Ivo Gagliuffi, dijo que la institución no se opone a la dación de una ley de control previo de fusiones.
• El congresista oficialista, Gilbert Violeta, anunció que prepara un proyecto para para crear una autoridad única de alimentos procesados y medicinas.
• Rosa Bartra afirmó que “el gran grupo (Inkafarma/Mifarma) quiere asfixiar a las [farmacias] independientes.
• La revista Semana Económica hizo una publicación sensacionalista: “InRetail controla cerca del 95% de las cadenas de farmacias”. El número correcto es 82% y este dato no permite evaluar el impacto de la operación.
• Jorge Chavez, Presidente de Maximixe: “Que me vengan a decir que introducir el control previo de funciones atenta contra el libre mercado es ignorancia. Es precisamente al revés.”
• Alejandro Indacochea, profesor de Centrum, declaró en RPP (sin sustento) que los precios de las medicinas en el Perú son los más altos del mundo.

​Tratemos de analizar el tema con algo de perspectiva. Estamos hablando del consumo de medicinas, un tema muy sensible para cualquier país, y con mayor razón para el Perú, donde una buena parte de nuestra población no tiene aún acceso a los servicios de salud, ni a seguros médicos. Veamos:

• El 17% de los peruanos no tiene acceso a ningún tipo de seguro.
• El 31% de la población accede a sus tratamientos vía farmacias.
• El 80% de los medicamentos se distribuye en hospitales públicos y clínicas privadas.
• El conglomerado Inkafarma/Mifarma controlará el 19% (2,176) de las farmacias.
• De la venta de medicamentos en farmacias, el mismo conglomerado controlará el 46.77% en unidades y el 52% en valores monetarios.

Fuente: LAMPADIA​

Una primera conclusión de los datos indicados, es que la gran mayoría de la población, especialmente los más pobres, no dependen de la oferta de las farmacias para sus atenciones de salud.

Pero, en lo referido a las medicinas, siempre hemos caído en situaciones que llegan hasta la manipulación y la mentira. Recordemos:

Cuando el Perú estaba negociando el TLC con EEUU, había gran temor sobre la eventual incidencia del tratado en el precio de los medicamentos. Al respecto, el gobierno había encargado un estudio detallado a Apoyo Consultoría. Los resultados se demoraron en salir y finalmente se presentaron en El Comercio, pero por la demora, se hizo en un sábado.

Como en el diario no hubo quién supervisara la consistencia del titular con el contenido del estudio, El Comercio tituló: ‘Medicinas duplicarán su precio con el TLC, según Apoyo Consultoría’. Siendo que el estudio mostraba que el impacto sería muy menor y que solo el 1% de los medicamentos podría duplicar su precio.

Antes de lanzarse a la piscina con afirmaciones tremendistas, habría que hacer las preguntas correctas, como explicó hace pocos días el especialista en regulación de mercados, Alfredo Bullard, en un programa matutino de RPP.

Bullard enfatizó que la pregunta adecuada era si la operación alteraría o no las condiciones de competencia en el mercado. En su opinión, en este caso no veía que se diera una situación que afecte al consumidor. Dijo:

• No hay barreras de entrada. Es relativamente sencillo instalar una nueva farmacia.
• Los ‘switching costs’. La facilidad para comprar en otra farmacia es muy alta, ya que están muy cerca unas de otras.
• Fijar precios predatorios (bajar los precios para afectar a los competidores) sería muy costoso, pues después de la supuesta reducción predatoria de precios, habría que subirlos para la inversión; algo difícil de lograr, dada la inexistencia de barreras de entrada.
• En los últimos años creció el número de farmacias de cadenas e independientes.

En cuanto al control previo de fusiones, Bullard comentó que los múltiples estudios técnicos al respecto, en varios países donde se aplican dichos controles, no demostraban que se mejoraran las condiciones de competencia. Y sobre la posibilidad de regular precios, indicó que sería anti constitucional, pues el Estado solo puede regular los precios de los servicios públicos. 

Recordemos, además, que muchas veces la regulación de precios termina creando escasez y aumento de los precios.

Compartirmos también algunos otros datos que pueden servirnos para formar un juicio de valor al respecto de la formación del conglomerado de farmacias:

• Entre el 2006 y 2016, el número de farmacias de las cadenas pasó de 616 a 2,429; y las independientes, de 6,372 a 8,985.
• En un plazo de análisis más largo, el siguiente cuadro muestra el crecimiento de establecimientos, desde el año 1980.  

Lo importante es promover análisis sobre cómo dar un salto cualitativo de las condiciones de salud en el Perú. Por ejemplo, en Lampadia hemos destacado el éxito de las APP de Essalud con los hospitales de ‘bata blanca’, pero el gobierno no muestra sus beneficios, y las mafias de médicos y enfermeras de Essalud se oponen a su desarrollo.

Como ejemplo de la calidad de salud en el país, veamos en los siguientes cuadros, el número de médicos por cada 10,000 habitantes en el Perú, versus América Latina; y una comparación de diversos indicadores versus Chile.

Lampadia