Discutiendo con Alberto Vergara

¿Por qué la salud pública es deficiente?

Jaime de Althaus
Para Lampadia

Construir un sistema de salud eficiente y resolver el problema de la informalidad se han convertido en los dos grandes objetivos nacionales a partir de la pandemia. Alcanzarlos requiere de un diagnóstico certero acerca de lo que impide avanzar en ambos temas. En un pequeño ensayo recientemente publicado[1], Alberto Vergara señala que “en los últimos 20 años teníamos un Estado hábil para administrar la macroeconomía del país y defectuoso para gobernarlo”, muy bueno para acumular ahorros, malo para gestionar servicios y soluciones.

Eso es cierto, y la descripción es muy buena, pero en lo que falla, a mi juicio, el ensayo, es en la explicación, en la asignación de responsabilidades. Algo clave, porque una equivocación en eso puede agravar los problemas en lugar de ayudar a resolverlos.

Su argumento es, de un lado, una versión sofisticada de la conocida imputación ideológica de la izquierda en el sentido de que la respuesta del Estado ante el COVID ha fracasado porque el neoliberalismo precarizó los servicios de salud para beneficiar a los negocios privados. Vergara no llega a ese extremo, pero escribe: “somos una región donde se deja a los pobres una salud, seguridad y educación pública de pésima calidad, mientras los ricos y las clases medias pagan por esos servicios. Con un pacto de ese estilo, no había forma de actuar como Alemania, Corea del Sur o Singapur”. Explica que tenemos un gasto público en Salud muy bajo y que ha crecido solo en términos brutos, con el crecimiento del PBI, pero no como proporción del PBI. Y agrega: tenemos “un Estado que puede tener dinero, pero desvinculado del país. Ni lo extrae de su ciudadanía, ni lo invierte en su desarrollo”.

Es verdad que la calidad de la salud pública es muy mala, pero ello no se debe a falta de recursos. No es cierto que el Estado peruano no haya invertido Salud ni que haya abandonado presupuestalmente ese sector.

Como mostré en artículo anterior sobre la base de cálculos del IPE,[2] no es solo que el sector salud ha tenido más dinero porque la economía creció, sino que lo ha tenido en una proporción mucho mayor al crecimiento nacional. El gasto público en salud se ha multiplicado nada menos que por 7 en términos reales (soles constantes) en los últimos 20 años. ¡Por 7! Y se ha multiplicado por 3 como porcentaje del PBI y por 2 como porcentaje del presupuesto nacional. Según el INEI la cobertura de los seguros de salud subió del 42% de la población en el 2007 al 85% el 2019. Y el número de médicos por habitante subió en 50% entre el 2010 y el 2018.[3] En el sector ha habido una evolución incremental que debe reconocerse.[4]

Cierto es que la ampliación de la cobertura no significa incremento de la calidad, pero el hecho es que el gasto en Salud no creció inercialmente, sino por voluntad política.[5] El sector fue priorizado.

Entonces no es cierto que “quienes defendieron las políticas económicas favorecieron también la mediocre inercia de todo el resto”, como argumenta. No son ellos quienes forman parte de ese “pacto” de pobres servicios. Los “defensores de las políticas económicas” no solo autorizaron más presupuesto, sino que crearon instrumentos para mejorar la calidad de los servicios, tales como presupuestos por resultados y la ley del Servicio Civil (SERVIR) para implantar la meritocracia y la gestión de desempeño. Si, pese a todo ello, las mejoras fueron limitadas, lo que debemos hacer es identificar bien el mecanismo que traba las reformas e impide el cambio.  

Un par de ejemplos sirven para ello. A instancias del MEF, se aprobó la mencionada ley que crea el régimen de la Ley del Servicio Civil. Un gran avance para pasar de un Estado patrimonialista (y corrupto) a uno profesional y eficiente. Pero ante un reclamo de los sindicatos de Essalud, el Congreso anterior pasó los CAS no al régimen Servir sino a la 728, que atornilla en el puesto sin evaluación ni posibilidad de exigir rendimiento. Y el Congreso actual ha consagrado la propiedad absoluta de los puestos de trabajo y el ascenso automático en todo el sector Salud. ¿Es posible conseguir una salud pública eficiente en esas condiciones?

En los 90 se crearon los comités locales de administración de salud (CLAS), con médicos contratados y participación de la comunidad en el directorio. Las postas funcionaron mucho mejor porque se exigía más rendimiento y horas de trabajo. Pero luego de un paro el Congreso de Toledo nombró a los médicos, y los CLAS perdieron toda capacidad de exigir desempeño.

El mecanismo que traba las mejoras es una alianza natural entre el clientelismo político en el Congreso y las demandas de privilegios patrimonialistas por parte de los sindicatos del sector. Una cosa son las demandas remunerativas justas -que también han ayudado a incrementar el presupuesto- y otra rechazar la introducción de regímenes de gestión modernos, exigentes y meritocráticos.

Lo que esa alianza produce es una pésima gestión patrimonialista sin metas ni evaluaciones y organizada en torno a la corrupción, que ha impedido que los mayores recursos se transformen en calidad del servicio.

El propio Vergara parece por momentos darse cuenta de ello: “…la avalancha de dinero llegado al Estado en los últimos años lo engordó, encareció y ayudó a la propagación de la corrupción”, reconociendo, en esta parte del ensayo, que sí hubo más recursos. “Teníamos muchos recursos, pero la crisis de salud vino a reconfirmar, una vez más, que la plata no compra eficacia gubernamental”.

Se convertiría entonces en un eficaz aliado de la reforma si profundizara en esa línea para identificar con precisión los factores que la han impedido una y otra vez. En cambio, si insistimos en poner en la mira a los “defensores de las políticas económicas”, vamos a sacar del tablero a los únicos que intentan introducir principios y modelos de gestión modernos y eficientes y vamos a empeorar aún más la situación.

Esto es clave porque neutralizar el mecanismo que impide mejorar los servicios requerirá de un fuerte consenso nacional, que solo puede basarse en una conciencia clara de la existencia de dicho mecanismo. 

Y es mas o menos el mismo que está detrás de nuestros niveles tan altos de informalidad. Pues esta formalidad tan costosa y farragosa que excluye a los informales, expulsa a los formales, impide el crecimiento de los pequeños y mantiene bajos los salarios, se ha formado también en parte a punta de presiones de grupos de interés recogidas en leyes y normas. 

El asunto no es fácil porque se trata del interés difuso de la sociedad, que no puede defenderse, versus el interés rentista de grupos organizados, que tiene a su favor la precaria institucionalidad política que tenemos, tremendamente proclive a favorecer las presiones patrimonialistas. Un sistema de muchos partidos, híper fragmentado hasta el delirio con el voto preferencial, solo sirve para que cada partido busque apuntalarse ofreciéndole alguna ventaja a algún bolsón electoral. Fomenta la irresponsabilidad, la entrega de beneficios presentes a costa del futuro. En el otro extremo, un sistema bipartidista fomenta la responsabilidad, porque el partido que está en la oposición sabe que en el próximo periodo puede ser gobierno, y entonces no socava el futuro.

Tenemos que entender el sistema que bloquea cada vez más la transformación de los servicios públicos en el Perú. De lo contrario, nunca podremos mejorarlos. Lampadia

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