Crisis de salud en el Perú
El paralelismo mitológico de la regulación peruana y como esta se ha convertido en un verdadero impuesto burocrático que asfixia la salud en el Perú
Hernán Ramos Romero
Asociación de Clínicas Particulares del Perú
Gerente General
Para Lampadia
Las asombrosas historias mitológicas de diferentes culturas que fascinan a los niños y sirven de fuente de inspiración al cine, libros y comics no son únicamente cuentos fantásticos diseñados para contar a la hora de dormir.
En realidad, constituyen importantes y profundas reflexiones sobre el poder, el comportamiento humano y las fallas en el diseño de las sociedades.
Al utilizar esta antigua sabiduría y aplicarla al sistema de salud peruano contemporáneo, nos daremos con la sorpresa que estas metáforas del pasado nos dan un diagnóstico increíblemente certero que nos ayuda a entender mejor la crisis que transita el actual marco normativo.
Para ayudarnos a comprender cómo la regulación se ha convertido en un «impuesto» que castiga la inversión y fomenta la informalidad, vamos a utilizar cinco grandes mitos universales:
La trampa del laberinto griego de Creta
Las cadenas imposibles de la mitología nórdica
La rigidez extrema de la antigua China
La balanza de la justicia egipcia y
La brillantez administrativa de nuestra propia historia incaica
Si observamos de cerca la regulación que rige a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) en el Perú, la primera metáfora mitológica en la que podemos pensar es, irremediablemente, el laberinto de Creta de la mitología griega.
El famoso laberinto diseñado por Dédalo en el palacio de Cnosos en Creta, que luego fue su prisión, no fue diseñado como un edificio cualquiera, era una pesadilla de ingeniería, una trampa diseñada meticulosamente para desorientar a sus víctimas, causarles terror y dejarlas, exhaustas y sin opciones, a merced del Minotauro.
El Estado peruano ha construido a lo largo de los años un equivalente administrativo moderno al terrible laberinto. La frondosa maraña burocrática del sector salud ha perdido hace mucho tiempo su función de ser un escudo protector para garantizar la seguridad del paciente y se ha transformado en un laberinto con un minotauro silencioso.
Los costos de transacción que esto produce son abrumadores, la perdida de oportunidad y de operatividad que genera esta sobrerregulación operan en la práctica como un impuesto invisible y ferozmente regresivo que devora la inversión formal. En este entorno borroso y sin ruta clara, muchas veces sobrevive no la clínica o la posta que ofrece la medicina más compasiva o de mejor calidad, sino aquella institución que ha aprendido a encontrarle la trampa a la norma, creando un ecosistema que premia la informalidad y la corrupción sistémica.
Para comprender mejor cómo la regulación amarra las manos de las instituciones prestadoras de salud, usemos otro relato mitológico, esta vez proveniente de la mitología nórdica, que nos ofrece una perspectiva invaluable en la leyenda de Gleipnir.
Cuando los dioses nórdicos necesitaron encadenar al temible lobo Fenrir (uno de los hijos del dios Loki) no usaron hierro, sino una cinta mágica forjada a partir de los elementos más absurdos e imposibles de conseguir: el sonido de las pisadas de un gato, las raíces de una montaña y el aliento de un pez.
De forma sorprendentemente similar, la burocracia peruana utiliza las normas y trámites como una cinta que ata a los inversionistas y a los gestores a través de exigencias irracionales y contradictorias.
Intentar abrir un centro de salud, modernizar un quirófano o implementar tecnología vital es sinónimo de someterse a un nudo gordiano de permisos duplicados, normas redundantes e inspecciones superpuestas, observaciones que nunca terminan y una veintena de autoridades y organismos fiscalizadores que con mucha frecuencia se contradicen entre sí. Se le exige al proveedor formal cumplir con condiciones de infraestructura o licenciamiento que, en la práctica, resultan no solo inalcanzables o desconectados de la realidad, sino obsoletos e irracionales como la cadena que sujetaba a Fenrir, el resultado son proyectos enteros terminados con personal y equipamiento moderno paralizados a la espera de un permiso que puede llegar en dos años, proyectos que podrían estar salvando vidas.
El origen de esta irracionalidad normativa radica en un error de diseño y paradigma profundo, el cual nos lleva a nuestra tercera metáfora: En la China del estado Qin.
Han Feizi desarrollo la filosofía del Legalismo (Fa), una corriente que sostenía que el orden solo podía lograrse obligando a todos, sin excepción, a encajar en leyes rígidas y castigos severos, ignorando por completo el contexto humano.
En la regulación peruana se asume equivocadamente que la calidad se alcanza obligando a todos los actores públicos y privados a un único diseño de establecimiento de salud, a un único modelo de producción, a un solo modelo de gestión, estandarizando el tamaño de los pasillos o el grosor de las paredes de forma idéntica para todo el territorio, imponiendo un único modelo de operación y de atención sin importar las necesidades reales de las personas a las que se pretende servir. Como contraparte al legalismo chino tenemos la sabiduría de filosofías como el Taoísmo, que enseña que la verdadera fortaleza reside en la adaptabilidad, fluyendo como el agua para ajustarse a la geografía que recorre.
Obligar a un consultorio en el centro financiero de Lima a cumplir los mismos parámetros burocráticos que un centro de atención primaria en una comunidad rural amazónica no mejora la salud pública; simplemente encarece el servicio, retrasa su apertura y le roba al ciudadano de a pie la oportunidad de sanar de manera oportuna cerca de su hogar.
La desconexión entre la norma que se redacta en el escritorio con buena voluntad, pero sin conocimiento de la realidad y la vivencia territorial del día a día nos permite generar una inevitable reflexión sobre la herencia andina que tenemos.
El vasto y heterogéneo Estado Inca consiguió articular y conectar todo su imperio desafiando la más adversa topografía no obligando al territorio a sucumbir a un molde único de diseño de caminos, lo lograron diseñando el Qhapaq Ñan, una red de caminos inteligente que se adaptaba a los desiertos, los valles y las montañas.
A diferencia de esta flexibilidad inteligente del diseño Inca, la burocracia peruana de hoy funciona con un entramado enredado y disfuncional que pretende acomodar la realidad a una única forma de atender a las personas a un único tipo de organización de servicios.
Y esto no sucede únicamente con salud, según el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual (Indecopi) en los últimos cinco años, se han tenido que eliminar un promedio de 1.4 barreras burocráticas diarias.
Las municipalidades, operando como feudos desarticulados, imponen restricciones absurdas que solo en Lima y Callao han generado pérdidas económicas superiores a los 19 millones de soles.
Cuando esta desarticulación impacta en el sector salud, se traduce directamente en menos camas y menos especialistas disponibles.
Por otro lado, mientras la regulación se centra en detalles que parecen accesorios, las fallas reales del mercado no enfrentan desde la regulación, por un lado tenemos un mercado con información asimétrica y además en el financiamiento tenemos un mercado oligopólico de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) que además está altamente concentrado, estas fallas generan distorsiones de calidad, de capacidad de negociación y dejan al paciente con pocas herramientas para elegir libremente y adecuadamente las mejores opciones para su atención.
Sin embargo, la faceta más dolorosa de este laberinto es su profunda hipocresía, un fenómeno que encaja perfectamente con el cuarto y último mito: En el antiguo Egipto los faraones fundamentaban su legitimidad en el concepto de Ma’at, que representaba la justicia, la verdad y el orden cósmico universal, que permanentemente se encontraba librando una batalla contra Isfet, la personificación del caos y la injusticia.
La administración estatal, Ejecutivo, Legislativo o gobiernos subnacionales redactan sus normas afirmando defender el orden prístino como si se tratase de Ma’at, exigiendo a la iniciativa privada formal estándares de calidad muy altos bajo amenaza de clausura inmediata o multas onerosas.
Lo que ocurre puertas adentro, sin embargo, es que el propio Estado somete a millones de ciudadanos al caos y la injusticia de Isfet.
Se ha insertado en el ejercicio diario una enorme tolerancia sistémica hacia el abandono en los hospitales públicos;
Se ha normalizado que un centro de salud del Estado se caiga a pedazos, que no tenga médicos, que no haya jeringas y que los pacientes agonicen y sufran en sillas de plástico, a que se muestren semidesnudos en los pasillos bajo la humillante premisa de que deben resignarse porque «es lo que hay».
Cuando se exige la perfección al privado y se perdona la precariedad y la ineficiencia crónica en lo público se está creando una doble moral que fractura el pacto social y pisotea la dignidad humana de las poblaciones más vulnerables.
A pesar de este doloroso panorama, no todo es malo, debemos reconocer los genuinos esfuerzos institucionales.
En estos cuatro últimos meses la gestión del Ministerio de Salud (Minsa) que acaba de salir, dio unos pasos valientes hacia la apertura, impulsando mesas de diálogo que han sentado en un mismo espacio al sector privado y público.
Este es un intento loable de apostar por la coproducción normativa, reconociendo que el Estado no tiene el monopolio de la verdad.
Sin embargo, este puede ser un esfuerzo proveniente de la naturaleza dialogante del ministro o el funcionario y en un país marcado por la volatilidad política, las buenas intenciones no bastan.
Para que la reforma sobreviva a la coyuntura, estos espacios deben trascender el diálogo voluntario y cristalizarse en metodologías formales y obligatorias de diseño de políticas.
Por ejemplo, hoy se encuentra abierto el debate sobre la creación de la Autoridad Nacional de Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios (Apemed), pensada para reemplazar a la actual Digemid, este intento no puede ser visto únicamente como un cambio en el cartel de la puerta o como el destino final de la reforma, es apenas un síntoma de un cambio mucho más profundo. Si únicamente modificamos el nombre de una institución, pero no cambiamos su paradigma o su modelo regulatorio estaremos ante un acto cosmético e inútil, si APEMED no asume un modelo regulatorio más proactivo. Esperamos que una verdadera autoridad no se dedique únicamente a sellar registros; debe preocuparse y proteger la competencia ética del mercado, debe anticiparse a los quiebres de stock y evita que el cierre de operaciones de un proveedor deje a pacientes oncológicos, diabéticos o psiquiátricos sin sus medicamentos vitales.
APEMED debe preguntarse ¿Por qué la industria farmacéutica abandona el país?, ¿por qué el mercado se concentra en unos pocos distribuidores, debe ser capaz de identificar que fuerzas impulsan el mercado y cuales lo contraen? Pero el desafío mayor sigue siendo desmantelar el molde único que asfixia a la infraestructura prestacional.
Para salir de este laberinto, el Perú debe mirar hacia las mejores prácticas internacionales, abrazando herramientas como el Análisis de Impacto Regulatorio (RIA) y la regulación basada en riesgos.
Entidades como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y el Foro APEC han demostrado contundentemente que la intervención estatal debe ser proporcional al riesgo real. Esto significa aplicar rigor máximo donde existe peligro para la vida, pero liberar de cargas absurdas a los servicios de bajo riesgo, debe permitirse y facilitarse la innovación.
El diseño de la oferta pública o privada, el modelo de atención y el modelo de gestión no debe ser obligatorio por norma, debe ser guiado por la población a la que se orienta, no necesitas ginecólogos ni pediatras si tu población es un cuartel militar donde todos son varones adultos.
¿Por qué un centro de salud ocupacional debería tener tópico de emergencias?
¿Por qué únicamente puedes hacer endoscopias en el segundo nivel de atención?
¿Por qué un centro oftalmológico debería estar obligado a tener banco de sangre?
La norma debe facilitar la realidad no tratar de imponer una realidad inexistente teniendo como único objetivo la seguridad del paciente y la información para su elección adecuada.
Con un nuevo ciclo político en el horizonte, los candidatos presidenciales, congresistas y autoridades regionales deben comprender que la salud no tolera más experimentación ideológica ni dogmatismo burocrático.
A su vez, nosotros como ciudadanos debemos aumentar radicalmente nuestra exigencia, debemos elegir con base en la técnica y la madurez institucional.
Solo al cambiar nuestra filosofía regulatoria de una basada en el castigo y la homogeneidad hacia una basada en la flexibilidad, la empatía y la resolución de problemas, lograremos derribar el laberinto, lograremos salir del Fa, garantizaremos el Ma’at y tendremos un sistema de salud que sea una ruta adaptable como el Qhapaq Ñan, construyendo por fin un sistema donde la vida y la recuperación del paciente sean el único centro de gravedad de todas nuestras decisiones.
Lampadia
