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Lima-Perú, 19/04/2018 a las 09:04am. por Moisés Rosas

Aseguramiento en Salud

¿Es el SIS un seguro de verdad?

En verdad, la modalidad asegurativa del SIS es la de un auto-seguro, que normalmente es de dos tipos: O se desarrollan fijando una prima que alimente una reserva o se establecen contra el patrimonio de la empresa o entidad que otorga el seguro.

Ver también en LampadiaUn SIS rediseñado para la salud de los más pobres

Moisés Rosas, Ex jefe del SIS
Para Lampadia

En el primer artículo de esta serie de tres entregas, intentamos responder a la pregunta de si el Seguro Integral de Salud (SIS) es un seguro de verdad, comenzando por si cumple con las características fundamentales de un seguro, mientras aclaramos otros aspectos.

Las características fundamentales de cualquier seguro de salud, sea privado o “público” son:

  1. Transferir el riesgo de sufrir una perdida financiera ─debido a los costos asociados a la atención de una enfermedad o condición médica─ desde un individuo hacia a un grupo
  2. Distribuir dichos costos entre los miembros del grupo

En el caso del SIS, el riesgo financiero se trasfiere desde las personas aseguradas en el SIS hacia el resto de peruanos que financiamos los gastos a través del pago de nuestros impuestos, por diversos conceptos. El Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) recauda nuestras aportaciones, las que constituyen un “fondo” implícito, que garantiza que los costos de atención de salud de la población asegurada estarán cubiertos.

Algunas personas, cuando son preguntadas sobre si el SIS es un seguro, o si se debería convertir al SIS en un seguro, señalan que ello tendría que ver con el cálculo de una “prima”, cuyo valor (mensual o anual) resulta ser el promedio de lo que tendríamos que pagar todos los que aportamos nuestros impuestos para cubrir los gastos de todas las personas que se enferman, más los costos de operación administrativa. Aunque la prima (el costo promedio) lo calcula rutinariamente el SIS y sobre esa base tiende a pedir fondos al MEF, este punto supone que debería haber un cálculo muy preciso de dicha prima, generalmente usando técnicas “actuariales” de proyección, que aparentemente son las que le dan una suerte de legitimidad al cálculo de dicho valor o “prima”.

Aunque hemos reservado un artículo para el tema de los estudios actuariales y el SIS, la verdad es que, en el caso de los seguros de salud, el cálculo de la prima, aunque debe hacerse sobre la base de información sólida, no requiere tener una elaborada precisión a futuro (v.g. no requiere técnicas actuariales), ya que la prima se actualiza anualmente, y por ello, más relevantes para los cálculos resultan ser los gastos incurridos durante el año previo, salvo que cambien las enfermedades cubiertas o se vaya a incluir personas con un riesgo financiero diferente al de las personas que se cubrieron el año anterior. Por esta razón, los seguros de salud se denominan seguros “de corto plazo”, en contraste con los seguros de pensiones o de vida, conocidos como seguros “de largo plazo”, los que requieren precisas y complejas proyecciones actuariales para muchos años, e incluso, toda una vida por delante.

Por su lado, otras personas señalan que, para que el SIS sea un seguro, debería tener asignado un “fondo” explícito, sobre la base de la multiplicación del valor de la prima por el número de personas aseguradas. Ello supondría que el SIS estaría en capacidad de manejar dicho fondo, y hacer inversiones o colocaciones financieras que podrían generar rentabilidad para el SIS, y poder financiar más asegurados. En sentido estricto, ello tampoco es un requisito para que el SIS sea un seguro, y basta con que el Estado se haya comprometido a financiar los gastos directamente de su fondo implícito. Es necesario señalar que, el tener un fondo explícito no garantiza un funcionamiento adecuado, ya que puede ser que, a pesar de tenerlo, este resulte insuficiente debido a diversas razones, como ocurre en el caso del SIS, y que señalaremos más adelante.

Finalmente, a veces se escucha, en sentido frecuentemente peyorativo, que más que un seguro, el SIS sería un programa de subsidio a la demanda. Esta afirmación tiene que ver más con el origen de los recursos (“subsidio”) y su conducción gubernamental (“programa”), que, con su funcionalidad.

Como trataremos de explicar en el tercer artículo de esta serie, son más bien los aspectos de su funcionamiento los que definen si se puede considerar al SIS como un seguro de verdad. Lampadia

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