Un reciente estudio de EY “Las Asociaciones Público-Privadas y el desafío global en infraestructura”, brinda una visión de las APPs y los modelos más exitosos a nivel internacional. Grandes ejemplos de desarrollo e inversión en infraestructuras para el Perú. Las APP son una herramienta fundamental para superar las brechas de infraestructuras en todo el mundo y es la herramienta que están usando los países más desarrollados desde hace muchos años.

En el Perú tenemos grandes dificultades en el desarrollo de los proyectos de inversión, entre ellos los de infraestructuras. Primero por las demoras entre las adjudicaciones y los cierres financieros de los contratos de APPs. Además, una vez finalizados los convenios, se dan mil dificultades para el inicio de las obras, tanto por trámites con otras agencias del Estado, como los municipios y por inmensas dilaciones en los procesos de expropiación que son parte de los proyectos.  

En el estudio de EY, se afirma que “entre los años 2008 y 2014, se adjudicaron 60 proyectos de infraestructuras a través de APPs, por un importe de US$22.6 mil millones, los cuales crecieron a una tasa promedio anual de 51.5%, reflejando el gran interés del sector privado y público en establecer esta modalidad de proyectos, sobre todo en los sectores de transporte y energía (electricidad) que representaron el 34% y 29% de los proyectos adjudicados, respectivamente. (Ver gráfico inferior)

Tradicionalmente, el financiamiento de las infraestructuras en el Perú quedaba en el ámbito del sector público, pero ante la envergadura del reto y el desarrollo de esquemas contractuales eficientes entre el sector público y privado, han tomado mucha relevancia las APPs, los cofinanciamientos y las iniciativas privadas. Ver en Lampadia: Asociaciones Público Privadas: Una solución efectiva ‘HOY’.

Una de las mayores ventajas de los contratos de concesión de infraestructuras es que incluyen las provisiones necesarias para el mantenimiento de las instalaciones correspondientes asegurados por plazos de hasta 30 años. Según Gonzalo Prialé, Presidente de AFIN, en una entrevista con Lampadia, afirmó que “esa es la gran diferencia entre una obra público-privada y una obra pública que no tiene mantenimiento asegurado y termina perdiéndose lo invertido. Es la historia del Perú: carreteras rotas, obras destrozadas o inútiles, y ese capital perdido se debe a la falta de mantenimiento. Las APP son el vehículo que le permitiría al país atacar este problema con la mayor celeridad.”

Sin embargo, gracias a la maraña burocrática, a la desidia del aparato público y a las angustias fiscales del MEF, en el 2015 se ha reducido extremadamente el monto de inversión (ver gráfico superior), más aún si se considera que el número de proyectos adjudicados es el mismo que en el 2014 (10 proyectos).

En el estudio de EY, se presentan 5 tendencias clave que todo gobierno debe considerar para mejorar su participación de APPs en el mercado:

1. Incentivos para desplegar el modelo APPs

Los mercados de APPs más dinámicos del mundo son aquellos en los que el gobierno apoya y desarrolla proyectos a través de incentivos, ya sea desde el acceso a recursos especializados y la supervisión del gobierno u otra ayuda financiera, como las garantías.

2. Estandarización de principios, procesos y documentos

Los mercados que adoptan posiciones y documentos estandarizados desarrollan una mayor participación del sector privado y portafolios de proyectos más sólidos. Además, la estandarización vuele más sencillas las negociaciones del contrato, conduce a plazos de contratación más cortos y menores costos de licitaciones tanto para los socios del sector público y privado.

En el cuadro inferior se puede observar un claro ejemplo de la estandarización y facilitación de inversiones de APPs en 4 principales economías:

3. Intervención proactiva en los mercados de capital

La crisis financiera mundial ha dañado a los mercados de financiamiento de proyectos; sin embargo, esta tendencia ya está cambiando. En muchos países, las APPs están recuperando su participación en los fondos de pensiones y aseguradoras. Este aumento de la participación no ha sido un fenómeno instigado puramente por el mercado, sino también por intervenciones del gobierno, tales como el pago de intereses subvencionados.

4. Evaluación del Valor por Dinero

La evaluación ex – ante del Valor por Dinero (VPD) del modelo APP con respecto a los enfoques de licitaciones tradicionales sigue siendo un tema de mucho debate. En la mayoría de los ámbitos de la contratación, el “costo de oportunidad” para el gobierno y el mayor impacto sobre la economía son, a menudo, pasados por alto.

5. Evaluación retrospectiva de los proyectos de APPs y la contratación

El escrutinio retrospectivo de los proyectos es un medio importante para monitorear el desempeño continuo, el VPD y garantizar la transparencia.

En Lampadia, hemos analizado un ejemplo muy exitoso de las APP que lograron pasar las vallas de la mentalidad estatista, tenemos los hospitales de ‘Bata Blanca’ de ESSALUD: Alberto Leopoldo Barton Thompson y Guillermo Kaelin de la Fuente. (Ambos iniciados en el gobierno anterior). Ver: APPs en salud: Poniendo a la población por delante y Las APP han generado servicios de salud de alta calidad. Estos son los mejores hospitales del Estado (y probablemente también, del sector privado) que se hayan construido en toda nuestra historia.

Esperamos que con estos consejos de EY y la contrastación de las mejores experiencias internacionales, el gobierno adopte de manera permanente y continua el uso de APPs para cerrar las brechas de infraestructuras económicas y sociales. Solo así, podremos ofrecer a nuestros ciudadanos y empresas, los espacios de desarrollo de sus necesidades y ambiciones. Lampadia

En un país con incontables necesidades de infraestructuras sociales (escuelas, hospitales, etc.) y económicas (puertos, carreteras, reservorios de agua, etc.), donde el Estado no tiene la capacidad económica ni de gestión para cubrirlas en un plazo razonable, las APP (Asociaciones Público Privadas), las OXI (Obras por Impuestos) y las IP (Iniciativas Privadas) son una excelente opción para priorizar las demandas de la población antes que los estigmas ideológicos y políticos o la preservación de los espacios de poder de la burocracia y del clientelismo.

Efectivamente, en el Perú se ha avanzado bastante en la generación de proyectos en las tres modalidades, pero lamentablemente, muchas APP concesionadas no se concretan en proyectos ejecutados por expropiaciones no terminadas y mil otras causas. En el caso de las OXI y las IP, son cada vez más los rechazos y demoras por excusas ‘fiscales’ y otros.

Además, especialmente en el tema de salud, hay una oposición a promover más APP adecuadas, como las de ‘bata blanca’ que desarrolló recientemente Essalud en dos hospitales: en el Callao y en Villa María del Triunfo. Ver en Lampadia: Gran éxito de APPs peruanas en salud es reconocido mundialmente – Las APP han generado servicios de salud de alta calidad.

Los hospitales Alberto Leopoldo Barton Thompson y el hospital Guillermo Kaelin de la Fuente funcionan desde el 30 de abril del 2014. Cada uno tiene asignada una población nominativa de asegurados de 250,000 personas y son operados por la empresa española IBT Group bajo la modalidad de “bata blanca”, que incluye toda la operación, desde la logística a los servicios médicos.

El concepto bajo el cual se han desarrollado estas APP crea incentivos muy positivos que determinan un modelo “Ganar-Ganar”. El contrato establece una asignación o pago fijo al operador por cada asegurado sin importar el número o tipo de atenciones. De esta manera se crea la necesidad de que el operador promueva que su población (de clientes) sea lo más sana posible, pues a mejor salud de su población, habrán menos asistencias y por lo tanto mayores ingresos para el operador. Un esquema brillante: muy positivo para la población, pues recibirán atención de salud preventiva y de buena calidad; positiva para el operador, pues podrá generar mayores márgenes con una mejor salud y satisfacción de sus clientes; y muy positivo para ESSALUD (que se debate en una gravísima crisis de servicio), pues con un costo fijo puede generar una gran calidad de servicio sin correr el riesgo de los sobrecostos que generan la imprevisión, la ineficiencia y/o la corrupción.    

A pesar de las indudables ventajas del modelo, copiado por otros países, aún existen fuertes resistencias al uso de APPs para la atención de salud, al punto que en lugar de que se siga replicando el modelo, aún recibe críticas desde distintas instancias. Las APP, sin embargo, están demostrando que este es el camino a seguir en salud.

A pesar del éxito del modelo, donde aparte de costos adecuados, se tienen estándares de operación largamente superiores a los logrados por Essalud, su presidenta Virginia Baffigo, ha anunciado la licitación para tres nuevos hospitales, pero bajo la modalidad de ‘bata gris’, o sea, serían operados por el propio Essalud, con sus mismos desastrosos estándares, para satisfacer a su cuerpo médico que prefiere mantener sus privilegios antes que resolver los problemas de salud de los asegurados.

No solo eso, el modelo también está siendo debilitado por Essalud al estar cambiando exageradamente la relación la relación de las poblaciones asignadas a cada centro de salud, lo que impide desarrollar el vital componente del esquema, la labor de prevención como establece el modelo de concesión. 

Esperamos que el peso de la realidad y la consecuencia con las necesidades de la población, lleven a Essalud a fortalecer la operación de ambos hospitales indicados y a optar por el esquema de “bata blanca con el fortalecimiento de las acciones de prevención”. Lampadia

Ver líneas abajo el artículo propiciado por el BID, sobre las ventajas de las APP en los servicios de salud:

¿Ahorra el estado con las asociaciones público-privadas en salud?

Escrito por Ignacio Astorga y Diana Pinto.

Publicado en el blog del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) el 20 de noviembre de 2015

Datos de la Encuesta Mundial de Salud que incluyen países de América Latina y el Caribe muestran que el sector privado se constituye en un importante y creciente proveedor de servicios sanitarios, proporcionando más de 40% de las consultas ambulatorias.

En  nuestra región hay un consenso respecto a la pertinencia de usar asociaciones público-privadas, para enfrentar las demandas de infraestructura, transportes y comunicaciones, contando con una historia de más de 20 años, sin embargo, al momento de plantear su uso en el área social, especialmente de salud, surgen dudas, en particular, alrededor de un mito recurrente: las asociaciones público-privadas (APP) son más caras que el modelo de inversión y gestión tradicional. Despejar este mito implica aplicar el concepto de  “valor por dinero” (VpD), que simplemente significa que se esta obteniendo el mejor resultado posible para la inversión realizada.

El uso de APP en salud no es nuevo ya que lleva más de 15 años de aplicación en el mundo y a la fecha se cuenta con cerca de 300 contratos adjudicados de los cuales más de la mitad está en fase operativa, incluyendo proyectos de bata blanca, gris y especializada (ver video). Estas experiencias han generado un volumen creciente de publicaciones que buscan evaluar sus resultados y comparar las APP con el modelo tradicional.

https://www.youtube.com/watch?v=scIwguIu184

A partir de estas evidencias se preparó la tercera nota de una serie sobre APP con el fin de dar luces sobre si efectivamente este modelo de gestión genera más VpD que los esquemas tradicionales.

Una  limitación para comparar los proyectos utilizando el concepto de VpD, es que éste incluye un conjunto de variables cuantitativas y cualitativas, cuya ponderación puede variar de proyecto en proyecto. Para poder avanzar en este análisis se vio necesario “de-construir” el indicador de VpD en las variables que lo componen y  analizarlas de manera separada. Para ello se recopilaron las publicaciones disponibles a enero 2014 y se analizaron los resultados observados en relación a cada variable, identificando cómo era el desempeño de los modelos (APP y modelo tradicional), caracterizándolos como mejor, peor o neutro.

Un elemento central a tener presente en la comparación fue la diferencia en los tipos de contratos y esquemas de gestión de proyecto, ya que el contrato de APP, es de largo plazo. Este es de los escasos tipos de contrato en los que el estado establece un compromiso plurianual. La regla es que los presupuestos públicos están regulados por la Ley de Presupuesto de carácter  anual. Los niveles de servicios son auditados por diversos interesados (empresa, estado, comunidad, financistas).

Por otra parte, los contratos tradicionales son de corto o mediano plazo, sin integración de servicios en un punto, con contratos sujetos a la disponibilidad presupuestaria anual y a la estabilidad de los equipos directivos. Ello evidencia que se pueden dar contratos más volátiles, con estándares de servicios parciales y un nivel de auditoría y una rendición de cuentas más limitada.

¿Qué se puede concluir entonces respecto al VpD  de las APP versus el modelo tradicional?

A partir de lo ya publicado se puede señalar que sin perjuicio que las APP tengan un costo financiero mayor, el precio final que paga el estado termina siendo  similar al del modelo tradicional. Sin embargo, las APP presentan mayor eficiencia (menores plazos de construcción, mayor eficiencia productiva) y satisfacción de los usuarios.

De la revisión de la literatura, quedan aún numerosos temas donde interesaría ver una comparación entre APP y modelo tradicional en términos de: la celeridad que puede tener un programa de inversiones; la generación de un punto de referencia (benchmark) en ámbitos como mantenimiento de  edificios y equipos, estandarización servicios, o la disponibilidad de información para la gestión y la rendición de cuentas; y la rigidez en la gestión de los contratos, que los hace difíciles de modificar.

Con esta serie de Notas Técnicas queremos invitarte a reflexionar y compartir las experiencias que puedan contribuir a la generación de una política  pública de inversiones y gestión de salud basada en la evidencia, teniendo como meta mejorar la calidad, oportunidad y eficiencia de los servicios de salud. Comparte tus comentarios en la sección de abajo o mencionando a @BIDgente en Twitter.

Si quieres acceder a todas las notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en salud, puedes obtenerlas aquí: Nota 1, Nota 2, y Nota 3. L