Jaime Spak
Para Lampadia

Uno de los temas mas recurrentes en los debates previos a las elecciones, ha sido el tema de salud.

La pandemia nos ha abierto los ojos de lo precario que es nuestro sistema. El 95% del sistema de salud es publico y las condiciones son deplorables, con colas interminables para la atención, carencia de médicos y sin medicinas.

Tenemos que rendir un muy sentido homenaje a los mas de 400 heroicos médicos, que perdieron la vida durante la pandemia tratando de salvar la de los peruanos de toda condición social.

Esta vez, quiero referirme a un tema muy especial y es a los médicos solidarios. Un importante porcentaje de jóvenes médicos al momento de egresar, desean hacer su internado y capacitación en países extranjeros. Muchos no regresan al Peru.

Por ello, me voy a referir a tres casos que conozco de cerca y que pueden servir de ejemplo para intentar hacer un cambio en la actitud de la medicina con la sociedad.

En la ciudad de Filadelfia en USA vive un médico peruano, el doctor Jack Ludmir, quien luego de estudiar un par de años en Lima, siguió sus estudios en las mejores universidades del estado de Filadelfia. Este doctor de 65 años ha sido jefe de neonatología de importantes hospitales, como de la universidad de Harvard, y dos en Pennsylvania. Es una eminencia en neonatología de alto riesgo, y paralelamente a su esforzada labor dicta conferencias en los mejores hospitales del mundo.

Pues bien, hace mas de 15 años, junto a otro doctor americano crearon “ Puentes de Salud“ ,  una organización sin fines de lucro  que promueve la salud y el bienestar de la comunidad Latina inmigrante del sur de Filadelfia, los interesados pueden ingresar a www.puentesdesalud.org y verán el admirable trabajo que realizan, atendiendo gratuitamente a indocumentados de países de centro y sud América . La cadena de televisión HBO realizo un programa especial dedicado a este trabajo, que lo llamo Clínica de Migrantes.

El doctor Ludmir dedica un día de la semana, junto a su esposa Blima, a atender consultas en Puentes de Salud, es decir una eminencia de la medicina atiende a gente indocumentada sin cobrar nada y dándoles el mismo cuidado que le daría en un hospital de primer nivel.

Adicionalmente, el doctor Ludmir acoge anualmente a jóvenes doctores que desean especializarse de diferentes países, pero dando un especial apoyo a los que vienen de Peru.

Esta labor silenciosa y heroica ha hecho que sea una de las personas mas admiradas de su comunidad. En muchas oportunidades ha venido a Peru, a colaborar con   hospitales como Cayetano Heredia y San Bartolomé, para lograr apoyarlos en acuerdos que los puedan favorecer. Muchas veces se encontró enfrentando a la burocracia ministerial que le puso dificultades para la ayuda que podía lograr.

El otro caso es justamente de un joven doctor peruano que recibió su capacitación en el hospital del doctor Ludmir y me refiero al doctor Mauricio La Rosa, quien junto con su esposa también medico Camille Webb, decidieron regresar al Peru a apoyar en la creación de la difícil especialidad de medicina materno fetal y ella en su especialidad de infectología.

Teniendo un gran futuro en los Estados Unidos, estos jóvenes doctores decidieron regresar a Peru y hoy en día, el doctor La Rosa es jefe de esta especialidad en una importante clínica privada. Es decir, más ha podido ese afán de ayuda al prójimo que de quedarse en un país desarrollado y obtener experiencia y una situación mucho mas cómoda que la que le ofrece el Peru.

Nuestro tercer caso, es de una doctora que realiza ecografías en una clínica local, la doctora Rojas, quien junto con 6 colegas han decidido dar una mañana o tarde de su tiempo para atender a gente sin recursos con la misma dedicación y tecnología que utiliza para sus habituales pacientes.

Entonces pensamos, si se hace una labor social similar en todas las clínicas privadas del Peru, estaríamos contribuyendo a mejorar la calidad de atención de personas sin recursos.

Siendo la atención publica abrumadoramente mayoritaria, el nuevo gobierno debe de tener como meta, hacer una posta médica equipada con lo esencial en cada distrito del Peru, para una atención primaria importante y policlínicos para atenciones más complejas en cada provincia, para que los habitantes de cada región puedan acceder a una atención de primer nivel y no tengan que acudir a los hospitales regionales y colapsar sus aforos.

Con esto lograríamos que los médicos peruanos tengan un lugar privilegiado de trabajo en estas postas y hospitales, para que los peruanos no tengan que acudir a los grandes hospitales públicos para su atención.

Gran cantidad de doctores recién egresados podrían percibir un futuro mejor en cada región del país, y estos hospitales o postas deberían de tener un presupuesto especial, para darles un sueldo digno y que no tengan como meta salir de la región o del país.

Hay muchas maneras de poder lógralo, con dinero del canon, con obras por impuestos, y con un porcentaje del presupuesto de los gobiernos regionales.

No estoy hablando de cosas irrealizables, como siempre indico el único requisito es hacerlo de manera honesta.

Necesitamos aparte de todo este laberinto político, pensar que luego de culminado este proceso electoral, la gente se seguirá enfermando y será tarea del futuro gobierno preocuparse por dar la mejor atención a nuestros compatriotas. Lampadia

Por: Jaime de Althaus, Periodista y antropólogo
El Comercio, 1 de mayo de 2020

No pasó mucho tiempo para que la pandemia se convirtiera en apetitoso botín ideológico para algunos, que ya empezaron a repartir culpas para cosechar seguramente en las elecciones. Sinesio López (“La República”) acusa a la “derecha neoliberal” de haber “construido un Estado en el que sus aparatos económicos (MEF, BCR, SBS, etc), al servicio del capital, recibieron todo el apoyo, mientras los aparatos sociales… fueron abandonados a su suerte… Se hizo perversamente que la salud pública y educación pública fueran un desastre para convertirlas en un negocio privado”.

Pero quien llevó al Estado social a su mínima expresión fue el socialismo intervencionista y estatista de los años 70 y 80, al punto que hacia la segunda mitad de los 80 los hospitales públicos carecían hasta de jeringas y los médicos cobraban por atender en clínicas privadas al interior de los hospitales: una verdadera privatización “fáctica”.

Más bien fue la relativa liberalización y privatización a partir de los 90 la que permitió reconstruir paulatinamente el Estado, y de una manera notable considerando los escombros en los que quedó luego del experimento socialista.

En los últimos 20 años el presupuesto del sector Salud ¡se ha multiplicado por 7 en soles constantes!, es decir, en términos reales (IPE). Y se ha multiplicado por 3 como porcentaje del PBI, y por 2 como porcentaje del presupuesto. Lo que significa que no solo ha tenido muchos más recursos, sino que ha recibido un tratamiento prioritario en el presupuesto nacional, a costa de otros sectores.

Entonces es un mito, una mentira escandalosa, lo de que la salud pública fue abandonada. La pregunta es qué se hizo en el sector con esos mucho mayores recursos que los tecnócratas “neoliberales” aprobaron y que los impuestos pagados por las empresas posibilitaron. La respuesta hay que pedírsela a un sistema de gestión patrimonialista dominado por la corrupción y los intereses particulares de sus distintos estamentos, donde los recursos se desvían a toda clase de beneficiarios menos a los pacientes.

No es falta de presupuesto, es exceso de corrupción, que sifonea medicamentos a farmacias privadas, malogra deliberadamente equipos para derivar pacientes a consultorios privados, e impide una gestión racional, meritocrática y por resultados.

Por eso, la iniciativa de Transparencia de convocar a un nuevo “Acuerdo Nacional”, no puede consistir, como el anterior, en ponerse de acuerdo en lo que todos estamos de acuerdo. Sino en plantear los problemas que tenemos que resolver y buscar acuerdos sobre qué hacer. Uno de ellos es la reforma del sistema de salud. En general, el gran tema es la incorporación de todos a la República, que tiene dos dimensiones: a la ley (formalización), y a servicios públicos de calidad (universalización). ¿Qué hacer para lograrlo? Esa debe ser la agenda.

¿Cómo se contagia el coronavirus?

Covid-19 se contagia por el contacto de una persona sana con otra que esté infectada. Esta enfermedad se propaga de persona a persona mediante las gotículas procedentes de la nariz o boca cuando el que se encuentra enfermo tose o exhala.

En muchos casos, estas gotículas caen sobre objetos o superficies, que después tocan otros individuos y se llevan a la nariz, ojos o boca cuando pasan sus manos por la cara.

¿Cómo prevenir la propagación del coronavirus?

• Para reducir la probabilidad de contagio existen varias maneras. Las principales son:
• Lavarse las manos con agua y jabón por 20 segundos y usar alcohol o gel desinfectante.
• Mantenerse a una distancia mínima de 1 metro de cualquier persona.
• Evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca, debido a que las manos al palpar muchos objetos y superficies pueden recoger el virus.
• Mantener una buena higiene respiratoria: si tose o estornuda deberá cubrirse la boca y la nariz con el codo doblado o con un pañuelo de papel, que deberá desecharse de inmediato.
• Permanecer en casa si no se encuentra bien. En caso tenga fiebre, tos y dificultad para respirar, busque atención médica y siga las instrucciones que le de personal de salud.

Jaime de Althaus
Para Lampadia

Hoy lunes hay una reunión sobre el “Pacto Perú” propuesto por el presidente de la República. Ya hemos dicho que es casi un contrasentido buscar un pacto en el momento en que los partidos están compitiendo en una carrera electoral, aunque si vamos a insistir en ello habría que hacerlo no sobre temas sobre los que estamos de acuerdo, como son varios de los propuestos, que sería perder el tiempo, sino sobre cómo resolver los dos grandes temas estructurales que impidieron dar una respuesta satisfactoria a la pandemia: el sistema salud y la alta informalidad. Es decir, como incluir a los peruanos en el Estado social (Salud) y en el Estado legal (formalidad). Daríamos un salto cualitativo como nación y como república.

Pero mientras tanto, y para que el Pacto Perú no parezca una evasión lúdica, lo urgente es un pacto con el Congreso, para encauzar constructivamente esos impulsos legislativos que amenazan con socavar seriamente las posibilidades de recuperación económica y las bases del crecimiento futuro. Un Pacto que aterrice en una agenda legislativa conjunta y vinculante, algo que no fue planteado por el Primer Ministro Walter Martos en su discurso de investidura.

De hecho, vemos que el presidente Vizcarra ha incluido en la reunión de hoy del Pacto Perú el tema de la devolución de los fondos a aportantes al sistema público de pensiones administrado por la ONP. Quizá el gobierno quiere arreglar por medio del Pacto Perú lo que no ha podido resolver en relación directa con el Congreso. Recién el viernes pasado, a último minuto, el Premier Martos acudió al Congreso junto con la ministra de Economía para presentarle al presidente del Congreso una alternativa al dictamen que se iba a aprobar en el Congreso ese día. Se ha logrado postergar unos días el tema, pero no cabe duda que el Congreso volverá con lo suyo si antes no se llega a un acuerdo.

El Pacto Perú no es el escenario para definir subsidios o apoyos a la población en el corto plazo, y menos para administrar soluciones populistas en beneficio, por añadidura, de sectores de la población relativamente favorecidos. Debe ser un pacto para acordar soluciones de mediano plazo, de difícil negociación, a los problemas estructurales del país. Y en este momento lo urgente, como decíamos, es más bien el pacto entre el Ejecutivo y el Congreso para definir una agenda legislativa vinculante que incluya medidas que ayuden a una estrategia sanitaria inteligente y a la recuperación económica nacional, y unas reformas políticas que permitan una mejor elección y ayuden a la gobernabilidad del próximo gobierno. En suma, para darle perspectiva y tranquilidad al país, reduciendo la incertidumbre generada por las perforaciones populistas y evitar que se terminen de desactivar todos los mecanismos que aseguran la solidez del crecimiento económico.

Dicha agenda legislativa conjunta, por lo demás, es un mandato del art. 29 de la ley del reglamento del Congreso, como hemos dicho tantas veces. No hay sino que cumplir la ley.

Ahora bien, si no se llegara a un acuerdo por ninguna vía y el Congreso aprobara la ley de la devolución de los aportes a la ONP, el gobierno tendría, obviamente, que observarla, pues el artículo 79° del Constitución dice claramente que “Los representantes ante el Congreso no tienen iniciativa para crear ni aumentar gastos públicos”.  Además, el art. 12º establece que “Los fondos y las reservas de la seguridad social son intangibles”. No se pueden tocar. La inconstitucionalidad es tan flagrante que los congresistas podrían ser acusados por infracción constitucional, si no estuvieran protegidos por la inmunidad.

Pero el Congreso, irreductible en el error y en la infracción ilegal, insistirá y la promulgará. El gobierno entonces tendrá que plantear ante el TC una demanda de inconstitucionalidad, pero en la medida en que el TC se tomará cuando menos 4 meses en resolver, la pregunta es qué puede hacer el Ejecutivo para no aplicar una ley evidentemente inconstitucional.  

Puede intentar dilatar el tiempo demorándose en reglamentar, y formulándole consultas con Congreso acerca de cómo financiar un monto que no está en el presupuesto, por ejemplo. Pero al final tendrá que tomar la decisión de no aplicar la ley por varias razones. Primero, por la sencilla razón de que no hay partida presupuestal para ella. Se trata de una imposibilidad práctica. Cualquier disposición en la ley señalando que la devolución de aportes se financiará reasignando, por ejemplo, dinero de otras partidas, tampoco sería constitucional porque el art. 80º de la Carta Magna dice: “Los créditos suplementarios, habilitaciones y transferencias de partidas se tramitan ante el Congreso de la República tal como la Ley de Presupuesto”. Eso significa que la iniciativa en una reasignación presupuestal debe venir también del Ejecutivo.

Segundo, más importante aún, porque, como señala Jorge Trelles, el Artículo 46° de la Constitución establece que “Nadie debe obediencia a un gobierno usurpador, ni a quienes asumen funciones públicas en violación de la Constitución y de las leyes”. Es obvio que el Congreso está asumiendo una función que no le corresponde. El MEF, por lo tanto, no estaría obligado a aplicar la presunta ley

No solo eso. Acto seguido ese mismo artículo dice: “La población civil tiene el derecho de insurgencia en defensa del orden constitucional. Son nulos los actos de quienes usurpan funciones públicas”

La única salida sería que el Ejecutivo envíe un proyecto de ley para hacer los pagos, pero no como una devolución de aportes que ya se gastaron en pagar a los jubilados, es decir, que no existen, y que no es posible por la intangibilidad, sino como un bono adicional a los que ya se han dado pero esta vez para los aportantes a la ONP. Es decir, para gente que en muchos casos sigue trabajando y tiene ingresos, y que está en el sector formal que, como sabemos es privilegiado en el Perú. Así somos. Lampadia

Gonzalo Galdos
Publicado en @FactorEjecutivo

La teoría del cisne negro, de Nassim N. Taleb, es una metáfora que describe un suceso, sorpresivo o inesperado, de gran impacto socioeconómico y que recién, una vez que ha sucedido, se racionaliza por retrospección inapropiadamente; es decir, se explica en forma retroactiva para que luzca como predecible o explicable y, por tanto, trata de dar la impresión de que puede anticiparse.

En el caso de la pandemia del COVID-19, cuyos fatales estragos estamos sufriendo actualmente, han sido numerosos los intentos de explicar o, mejor dicho, justificar la falta de previsión y preparación de gobiernos, autoridades, sistemas de salud, empresarios, instituciones y personas, para enfrentar un evento de trágica magnitud. En adición a ello, algunos políticos y líderes de opinión quieren persuadirnos a pensar que era impredecible y, por tanto, que les perdonemos a los responsables una negligencia acumulada durante años por la falta de un mínimo análisis o, sencillamente, su absoluta incompetencia.

A pesar de ser poco frecuentes, la historia está plagada de cisnes negros, los mismos que fueron muy visibles y tangibles en su momento de aparición, porque el impacto que tuvieron fue de tal magnitud para el mundo entero que llegaron a cambiar la forma de vida de las personas. Por eso, resulta muy sorprendente cómo se les llega a olvidar, al punto de que en pocos años son ignorados o descartados, tal como lo fue esta pandemia desde su inicio. Para entender esa amnesia selectiva, merece la pena prestarle atención a ciertas características que hacen invisibles a los cisnes negros para la mayoría de los mortales.

• En primer lugar, son eventos de muy baja probabilidad de ocurrencia, por ello, son subestimados; sin embargo, a medida que el tiempo transcurre, esta probabilidad va en aumento, como la de un terremoto o incluso un cataclismo.
• La segunda característica es que, luego de que un evento de este tipo se produce, existe la tendencia (o tal vez la necesidad psicológica) a pensar que ya no volverá a ocurrir en la misma magnitud; un supuesto muy arriesgado que no tiene fundamento.
• Y tercero, existe la creencia de que ya aprendimos a controlar y gestionar el evento la última vez que ocurrió, sin tomar en cuenta que quizás los que así lo hicieron ya no viven o no transmitieron sus aprendizajes a los posteriores responsables.

Estas características son propias de los sesgos que afectan nuestras decisiones y nuestro comportamiento, siempre aportamos mas evidencia de que somos la especie más torpe, cuando se trata de cometer varias veces el mismo error. La del COVID-19, No ha sido la primera pandemia en el mundo, ni será la última. Tampoco la más grave, pero todo indica que hemos aprendido muy poco de experiencias previas.

Debido a mi afición por el tenis, he tenido acceso al caso de una institución que sí aprendió las lecciones de su experiencia funesta con una pandemia y que podría ser un ejemplo de perseverancia en el entendimiento de la teoría del cisne negro. Se trata de la Junta del All England Lawn Tennis Club (AELTC) que canceló, por primera vez desde la segunda guerra mundial, el torneo más importante del mundo: el Grand Slam de Wimbledon, pero al hacerlo cobró una póliza de seguro por pandemia de 141 millones de euros, a los que se suman una serie de ahorros por la cancelación de otros 45 millones.

Si bien es cierto que Wimbledon factura normalmente 300 millones de euros incluyendo los derechos de TV y el merchandizing, las ganancias al final de un buen año son solo de 45 millones, dentro de los costos está considerado el pago anual de la póliza que asciende a 1.5 millones. Lo interesante del asunto es que tomaron esta póliza contra pandemias en el año 2003, como consecuencia de la crisis sanitaria del SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Grave). No cabe duda de que la decisión de tomar el seguro hoy se aprecia como muy buena y en ese entonces seguramente se vería como muy razonable. Pero lo que pocos saben es la enorme persistencia que tuvieron para mantener intacto el pago anual del seguro por 17 años, a pesar de los pedidos cortoplacistas de muchas personas y administraciones tratando de ahorrarlo por considerarlo una exageración. Ese fue el verdadero reto y también el mérito, consistió en mantener la memoria institucional intacta y los buenos resultados son evidentes. En contraposición, ninguno de los otros tres torneos de grand slam tomó un seguro similar y hoy enfrentan graves crisis.

Si su sentido de previsión y capacidad de aprendizaje le ha impresionado, debo informarles que, por si fuera poco, el seguro también incluye ataques terroristas y hasta la cancelación del torneo por duelo nacional ante el fallecimiento del monarca, cuyo antecedente existe, aunque el más cercano se remonta a 1930. Podríamos decir que el AELTC es la excepción que confirma la imprevisión de los demás. Sin embargo, y a pesar de nuestros sesgos, se puede aprender por vecindad. En las mismas fechas, el Royal & Ancient Golf Club, organizador del Grand Slam Open Británico de golf, también canceló su torneo y cobró un seguro similar por una suma no revelada.

Todo indica que la verdadera lección en muchos ámbitos de la actividad humana es que no nos debemos preguntar si realmente existen los cisnes negros solo porque no los hemos visto. Las preguntas correctas serían ¿cuándo podremos verlos? y ¿estaremos preparados? Lampadia

Jaime de Althaus
Para Lampadia

Construir un sistema de salud eficiente y resolver el problema de la informalidad se han convertido en los dos grandes objetivos nacionales a partir de la pandemia. Alcanzarlos requiere de un diagnóstico certero acerca de lo que impide avanzar en ambos temas. En un pequeño ensayo recientemente publicado[1], Alberto Vergara señala que “en los últimos 20 años teníamos un Estado hábil para administrar la macroeconomía del país y defectuoso para gobernarlo”, muy bueno para acumular ahorros, malo para gestionar servicios y soluciones.

Eso es cierto, y la descripción es muy buena, pero en lo que falla, a mi juicio, el ensayo, es en la explicación, en la asignación de responsabilidades. Algo clave, porque una equivocación en eso puede agravar los problemas en lugar de ayudar a resolverlos.

Su argumento es, de un lado, una versión sofisticada de la conocida imputación ideológica de la izquierda en el sentido de que la respuesta del Estado ante el COVID ha fracasado porque el neoliberalismo precarizó los servicios de salud para beneficiar a los negocios privados. Vergara no llega a ese extremo, pero escribe: “somos una región donde se deja a los pobres una salud, seguridad y educación pública de pésima calidad, mientras los ricos y las clases medias pagan por esos servicios. Con un pacto de ese estilo, no había forma de actuar como Alemania, Corea del Sur o Singapur”. Explica que tenemos un gasto público en Salud muy bajo y que ha crecido solo en términos brutos, con el crecimiento del PBI, pero no como proporción del PBI. Y agrega: tenemos “un Estado que puede tener dinero, pero desvinculado del país. Ni lo extrae de su ciudadanía, ni lo invierte en su desarrollo”.

Es verdad que la calidad de la salud pública es muy mala, pero ello no se debe a falta de recursos. No es cierto que el Estado peruano no haya invertido Salud ni que haya abandonado presupuestalmente ese sector.

Como mostré en artículo anterior sobre la base de cálculos del IPE,[2] no es solo que el sector salud ha tenido más dinero porque la economía creció, sino que lo ha tenido en una proporción mucho mayor al crecimiento nacional. El gasto público en salud se ha multiplicado nada menos que por 7 en términos reales (soles constantes) en los últimos 20 años. ¡Por 7! Y se ha multiplicado por 3 como porcentaje del PBI y por 2 como porcentaje del presupuesto nacional. Según el INEI la cobertura de los seguros de salud subió del 42% de la población en el 2007 al 85% el 2019. Y el número de médicos por habitante subió en 50% entre el 2010 y el 2018.[3] En el sector ha habido una evolución incremental que debe reconocerse.[4]

Cierto es que la ampliación de la cobertura no significa incremento de la calidad, pero el hecho es que el gasto en Salud no creció inercialmente, sino por voluntad política.[5] El sector fue priorizado.

Entonces no es cierto que “quienes defendieron las políticas económicas favorecieron también la mediocre inercia de todo el resto”, como argumenta. No son ellos quienes forman parte de ese “pacto” de pobres servicios. Los “defensores de las políticas económicas” no solo autorizaron más presupuesto, sino que crearon instrumentos para mejorar la calidad de los servicios, tales como presupuestos por resultados y la ley del Servicio Civil (SERVIR) para implantar la meritocracia y la gestión de desempeño. Si, pese a todo ello, las mejoras fueron limitadas, lo que debemos hacer es identificar bien el mecanismo que traba las reformas e impide el cambio.  

Un par de ejemplos sirven para ello. A instancias del MEF, se aprobó la mencionada ley que crea el régimen de la Ley del Servicio Civil. Un gran avance para pasar de un Estado patrimonialista (y corrupto) a uno profesional y eficiente. Pero ante un reclamo de los sindicatos de Essalud, el Congreso anterior pasó los CAS no al régimen Servir sino a la 728, que atornilla en el puesto sin evaluación ni posibilidad de exigir rendimiento. Y el Congreso actual ha consagrado la propiedad absoluta de los puestos de trabajo y el ascenso automático en todo el sector Salud. ¿Es posible conseguir una salud pública eficiente en esas condiciones?

En los 90 se crearon los comités locales de administración de salud (CLAS), con médicos contratados y participación de la comunidad en el directorio. Las postas funcionaron mucho mejor porque se exigía más rendimiento y horas de trabajo. Pero luego de un paro el Congreso de Toledo nombró a los médicos, y los CLAS perdieron toda capacidad de exigir desempeño.

El mecanismo que traba las mejoras es una alianza natural entre el clientelismo político en el Congreso y las demandas de privilegios patrimonialistas por parte de los sindicatos del sector. Una cosa son las demandas remunerativas justas -que también han ayudado a incrementar el presupuesto- y otra rechazar la introducción de regímenes de gestión modernos, exigentes y meritocráticos.

Lo que esa alianza produce es una pésima gestión patrimonialista sin metas ni evaluaciones y organizada en torno a la corrupción, que ha impedido que los mayores recursos se transformen en calidad del servicio.

El propio Vergara parece por momentos darse cuenta de ello: “…la avalancha de dinero llegado al Estado en los últimos años lo engordó, encareció y ayudó a la propagación de la corrupción”, reconociendo, en esta parte del ensayo, que sí hubo más recursos. “Teníamos muchos recursos, pero la crisis de salud vino a reconfirmar, una vez más, que la plata no compra eficacia gubernamental”.

Se convertiría entonces en un eficaz aliado de la reforma si profundizara en esa línea para identificar con precisión los factores que la han impedido una y otra vez. En cambio, si insistimos en poner en la mira a los “defensores de las políticas económicas”, vamos a sacar del tablero a los únicos que intentan introducir principios y modelos de gestión modernos y eficientes y vamos a empeorar aún más la situación.

Esto es clave porque neutralizar el mecanismo que impide mejorar los servicios requerirá de un fuerte consenso nacional, que solo puede basarse en una conciencia clara de la existencia de dicho mecanismo. 

Y es mas o menos el mismo que está detrás de nuestros niveles tan altos de informalidad. Pues esta formalidad tan costosa y farragosa que excluye a los informales, expulsa a los formales, impide el crecimiento de los pequeños y mantiene bajos los salarios, se ha formado también en parte a punta de presiones de grupos de interés recogidas en leyes y normas. 

El asunto no es fácil porque se trata del interés difuso de la sociedad, que no puede defenderse, versus el interés rentista de grupos organizados, que tiene a su favor la precaria institucionalidad política que tenemos, tremendamente proclive a favorecer las presiones patrimonialistas. Un sistema de muchos partidos, híper fragmentado hasta el delirio con el voto preferencial, solo sirve para que cada partido busque apuntalarse ofreciéndole alguna ventaja a algún bolsón electoral. Fomenta la irresponsabilidad, la entrega de beneficios presentes a costa del futuro. En el otro extremo, un sistema bipartidista fomenta la responsabilidad, porque el partido que está en la oposición sabe que en el próximo periodo puede ser gobierno, y entonces no socava el futuro.

Tenemos que entender el sistema que bloquea cada vez más la transformación de los servicios públicos en el Perú. De lo contrario, nunca podremos mejorarlos. Lampadia

Jaime de Althaus
Para Lampadia

Un indicador clave para establecer la eficiencia de un sistema de salud pública y la medida en que proporciona bienestar, es el porcentaje de pacientes que se lleva todos sus medicamentos gratis.

• Según la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud 2014, el 52% de los pacientes del SIS no encontraron los medicamentos recetados, sea porque no había en farmacia pese a que el SIS sí los cubre (35,1%), sea porque el SIS no los cubre (16,8%).
• Según la encuesta de Susalud del 2016, solo un 60% de los pacientes recibió sus medicamentos completos en los establecimientos del MINSA.

La consecuencia es el elevado gasto de bolsillo de los peruanos en la compra de medicinas, que llega al 40% del mercado.

Pero esa elevada brecha de entrega de medicamentos contrasta con los números de Essalud en Lima, donde un 95% de los asegurados se lleva de manera gratuita todos los medicamentos que les recetan.[1]

¿Cuál fue el secreto de Essalud en Lima? Pues haber contratado con una Asociación Público Privada (APP), SALOG, que desde hace 10 años se encarga de la distribución de medicamentos en virtud de un contrato que establece 12 indicadores de funcionamiento y 166 puntos de penalidad. Es decir, si no cumple con las metas e indicadores establecidos, la empresa recibe penalidades económicas. Por ello alcanza altos niveles de satisfacción. Eso, por supuesto, no ocurre con CENARES, la unidad logística del Ministerio de salud encargada de adquirir y distribuir medicamentos. CENARES no recibe ninguna penalidad por incumplimiento de metas e indicadores, que tampoco existen.

Una evaluación externa[2] realizada por Videnza Consultores encontró altos niveles de abastecimiento en los almacenes y farmacias de los hospitales de tres redes de Essalud (ver siguiente cuadro). No se llega al 100% por falta de stock en el almacén central de Essalud, que es la que compra los medicamentos según la demanda señalada por la APP.

¿Alguna evaluación similar se ha hecho a CENARES? Por supuesto que no. La pregunta cae de madura: ¿por qué Essalud no aprovechó la reciente renovación del contrato con SALOG por 10 años más para extender el servicio a provincias? ¿Y por qué el MINSA se propone ahora potenciar CENARES en lugar de optar por una APP que garantice una logística de medicamentos óptima?

Fiorella Molinelli, presidenta de Essalud, me explicó que no se pudo extender el contrato para cubrir provincias “porque se requiere nuevo concurso, pues la concesión es por área geográfica. Mi meta es tener operador logístico para todo el país y allí nada impide que SALOG se presente. El problema es que ProInversión no avanza nada. Estamos viendo cómo podemos hacerlo directamente sin pasar por ellos”.

Hicimos la misma pregunta al ministro de salud, Víctor Zamora, y al viceministro Víctor Bocángel, pero no obtuvimos respuesta.

Las ventajas de una APP no estriban solo en la exigibilidad del servicio bajo pena de multas o rescisión del contrato. Sino en su capacidad tecnológica. Rogerio Marcondes, gerente de SALOG, nos explica que su APP maneja, por ejemplo, una plataforma digital para calzar la demanda con la oferta en tiempo real (“just in time” en lugar de “just in case”), conectando las prescripciones médicas con el consumo efectivo y el stock existente. Es un sistema que optimiza los recursos. A partir de un estudio hecho por la Universidad de Berkeley e Innovations for Poverty Action (IPA) para tres redes de Essalud en Lima,[3] se puede estimar un ahorro de 100 millones de soles de ahorro en medicamentos por año en Lima.

Marcondes nos informa que, además, en la pandemia SALOG ha tenido la capacidad de ampliar la cobertura de algunos servicios. Por ejemplo, darle impulso al programa de atención domiciliaria (PADOMI) llevándoles medicamentos a los asegurados a sus casas, pasando de 22 mil pacientes a 40 mil. Antes esas personas tenían que ir a una farmacia de Essalud, y en ocasiones no podían siquiera desplazarse. Y dado que, con la pandemia, muchos establecimientos de Essalud se cerraron, tuvieron que potenciar el programa Farmacias Vecinas, por el cual los pacientes con enfermedades crónicas que reciben su receta llaman a una central operada por SALOG, que les indica en qué farmacia privada cercana a su casa pueden recoger sus medicinas. SALOG lleva los medicamentos a la farmacia. En un año han pasado de 4 mil a 30 mil pacientes. Tienen 200 puntos de entrega (farmacias) en Lima.

Además “hemos enviado 400 toneladas de medicamentos a provincias, entregándolas debidamente certificadas y embaladas, en el Grupo 8, pese a que esas localidades están fuera de nuestra área de concesión”, indica Marcondes.  

Tenemos que adoptar lo que funciona bien y descartar lo que no funciona. En el tema de la logística de medicamentos, vital para la salud y el bienestar de los peruanos, no se puede improvisar ni insistir en esquemas que han probado su ineficiencia y su alta vulnerabilidad a la corrupción. El Ministerio de salud tiene que concesionar –no la compra de medicamentos- pero si la logística de distribución y entrega a los pacientes. Para que todos se salgan del establecimiento con la receta completa de medicamentos gratis. Lampadia

Úrsula Letona Pereyra
Abogada, Ex congresista
Para Lampadia

Observamos y así lo hemos señalado, que las principales reformas que beneficiaron a nuestro país y que se han dado en el mundo, fueron motivadas por situaciones de crisis extremas. Esta regla parece aplicarse en esta terrible situación de pandemia, hace unos días el Congreso de la República, siempre tan criticado, ha declarado en emergencia el sistema de salud pública, sustentando tal declaración en las carencias crónicas evidenciadas con ocasión del Covid-19, para emprender y concretar esta reforma se ha contemplado cuatro meses de plazo. En el mismo sentido, el otro actor relevante, el Poder Ejecutivo, ha enviado mensajes sobre la misma necesidad, ojalá este sea el punto de encuentro entre nuestras autoridades, para beneficio de todos los peruanos.

Las reformas demandan un marco de legitimidad, esa exigencia parece tomarse por descontada, la pandemia ha evidenciado ante la colectividad la absoluta ineficiencia de nuestro sistema de salud, (los últimos gobiernos han pretendido solucionar las carencias con incrementos presupuestales, pero este esfuerzo ha sido insuficiente, requerimos de una reforma disruptiva. Sin dejar de considerar muchos otros aspectos sobre los cuales se ha dicho y escrito, la reforma debería sustentarse en tres ejes fundamentales: i) La necesaria recentralización de la gestión integral, ii) La Segregación de las Funciones: financiamiento y prestaciones y, iii) El énfasis en la atención primaria.

Sobre la necesaria recentralización de funciones, existen ya muchas experiencias exitosas con muy buenos resultados en el exterior, básicamente en los sectores como Educación y Salud. El fundamento obedece a la necesidad de que las políticas públicas tengan una misma velocidad, transversalidad y criterios unificados, características que no concuerdan con nuestro desfasado y lento proceso de descentralización. En efecto, sólo cuando se evidencia un responsable único, es que se puede señalar con certeza, la autoridad encargada de conducir hacía el éxito la reforma, de igual manera, cuando existe una mala gestión o el fracaso de una medida, es fácil identificar al responsable.

Una política pública en salud genera resultados en el mediano y largo plazo, por ello la gestión de la salud no ha sido prioridad para las autoridades políticas. Este es uno de los graves problemas que surgen como producto de una descentralización de presupuesto o bienes, pero no de capacidades y menos de eficiencia en la gestión de recursos, la evidencia es el sistema caótico en la prestación de servicios de salud pública en nuestras regiones. Ha habido sin duda, autoridades regionales que han prestado atención al tema de la salud, pero en un número reducido y aunque haciéndolo, sus mejoras no son parte de una política pública a largo plazo, sino son coyunturales, subordinadas siempre a la voluntad política de la autoridad de turno, poniendo de manifiesto que la rectoría a cargo del Ministerio de Salud no se ha cumplido.

Respecto a la segregación de funciones, es importante señalar que hace un par de años –diciembre de 2017-, la Comisión de Protección Social – CPS, evidenció que la reforma de mayor trascendencia consistía en ejecutar una división del componente de las prestaciones de salud respecto del financiamiento de la salud pública. Justamente sobre el financiamiento, la CPS manifiesta que éste constituye el eje central de la reforma, recomendando la conformación del Fondo Único, que permita centralizar todos los esfuerzos vinculados al financiamiento de la salud permitiendo el acceso universal en el largo plazo. Esta segregación de funciones permitirá, además, un debido control de sus componentes, pasando por las mediciones y correcciones en su ejecución de forma transparente, garantizando una evaluación por resultados.

Aquí es necesaria una precisión, no sólo existe el Informe de la CPS, sino diversa experiencia de reformas emprendidas en el mundo bajo el esquema de segregación de funciones, gran parte del éxito radica en evitar la segmentación de los servicios de salud y sus consecuentes ineficiencias. En nuestro país, existe una severa segmentación: Minsa, Essalud, Gobiernos Regionales, Sistemas de salud de FFAA y Policía, entre otros), por lo que se requiere, como punto de partida, la integración en la provisión de los servicios, evidenciándose que solución no pasa por lo presupuestal –se ha incrementado sostenidamente, casi al nivel óptimo del 6%-, pero los resultados en la eficiencia del servicio no han seguido la misma trayectoria.

Donde radica la conveniencia de la segregación, si vemos el presupuesto del sector salud -integral- para el año 2020, el gasto corriente representa aproximadamente 77%, tan sólo el 23% es gasto de capital. Del primero, el 30% representa gastos de personal y obligaciones sociales, el otro 47% se destina para la adquisición de bienes y servicios. Centralizar el financiamiento genera eficiencias significativas en la administración y la gestión de ingentes recursos, podríamos centralizar hasta el 70% del Presupuesto General, además de fortalecer el monopsonio en la contratación de infraestructura, equipamiento, medicamentos y otros, por parte del Estado.

Finalmente, sobre la tención primaria– que tiene relación con la segmentación en el componente prestacional, es importante señalar que existen diferentes formas de organizar los sistemas de salud, todas deben lidiar con dificultades que emergen de las necesidades variables y complejas de sus poblaciones. Sin embargo, se sabe que un componente fundamental para tener un sistema de salud exitoso y sólido es orientarlo firmemente a la atención primaria de salud. Este aspecto es de vital importancia, ya que implica tener una adecuada priorización en el lado prestacional.

Destacamos la reorganización de los servicios de salud bajo un esquema de redes integradas organizadas territorialmente, propuesta que también es compartida por la CPS, permitiéndose maximizar la disponibilidad de recursos sobre la base de la priorización de los servicios cubiertos por una atención primaria fortalecida, en el objetivo final, de cubrir 50% de las prestaciones en salud. En la actualidad enfrentamos un problema crónico en la parte prestacional, el enfoque de atención hospitalaria concentra el 80% de las prestaciones y sólo el 20% en atención primaria.

Una mejora en la atención primaria permite descongestionar hospitales de mayor envergadura para que se puedan dedicar a las labores que exigen mayor especialización. Cuando eso ocurre, dejamos de gastar ingentes recursos que se destinan para paliar enfermedades crónicas que no se han prevenido, que es uno de los fines de la atención primaria, justamente ser el mecanismo de prevención de enfermedades y lograr una sociedad más productiva.  The Economist -2017- describió la atención primaria de salud como el “sistema nervioso central dentro del sistema de salud de cualquier país”. Concentrarnos en la atención primaria constituye una inversión que a largo plazo dará mayor bienestar a los peruanos.

Sin duda, esta reforma pública será ardua, pero confiamos en que la convergencia de esta necesidad unirá al Ejecutivo, al Legislativo y al país en general, para que juntos podamos mejorar cualitativamente la salud de todos los peruanos. Lampadia

En contra de la que debiera ser la profesión más valorada en tiempos de pandemia, ha resultado ser de las más vulneradas tanto física como psicológicamente en buena parte del mundo rico y del emergente.

Un reciente artículo publicado por The Economist (ver líneas abajo) muestra cómo en países como Australia, China, EEUU, el Reino Unido y la India, resulta cada vez más sacrificada la carrera médica por el creciente e histórico maltrato que ha tenido la sociedad civil hacia ella, una queja que se encuentra más bien asociada al fracaso integral de los sistemas de salud pública.

Lo que es peor estos ataques han sido amplificados en estos países por la presente crisis, la cual induce a la discriminación hacia todo el personal de salud arraigado por la presunción de ser portadores del nuevo coronavirus.

Felizmente en nuestro país no se han presentado hasta ahora casos de violencia hacia la profesión médica; por el contrario, se ha observado en las últimas semanas a una ciudadanía que ha mostrado mucho respeto hacia ellos, un hecho que debe destacarse a la luz de la experiencia de los países anteriormente mencionados.

No debiéramos pues escatimar en seguir salvaguardando y valorando a nuestros doctores, los cuales, a pesar del colapso de los hospitales y demás centros de salud públicos a nivel nacional, se encuentran actualmente arriesgando su propia vida y la de sus familias para dar pronto tratamiento a los pacientes que desarrollan síntomas más graves por el covid 19. Lampadia

Amenazas médicas
Los trabajadores de la salud se convierten en objetivos inesperados

El daño en ellos puede durar mucho después de que la pandemia haya disminuido

The Economist
11 de mayo, 2020
Traducida y comentada por Lampadia

Uno fue golpeado en la cara en un autobús de Chicago. Dos fueron apedreados por una multitud en la ciudad india de Indore. Cinco hombres rociaron con lejía a otro en Filipinas. Al menos 21 en México han sido agredidos. En un momento en que los políticos los elogian y los ciudadanos confinados en sus hogares los aplauden con aplausos e imágenes de arcoíris, los médicos, las enfermeras y otros trabajadores de la salud de todo el mundo se encuentran bajo amenaza de ataques violentos y bajo una terrible tensión psicológica. Desde Australia hasta China, los gobiernos y los hospitales han tenido que tomar medidas extraordinarias para garantizar la seguridad de su personal, incluso mientras luchan por controlar la pandemia mundial.

El covid-19 ha dejado a los trabajadores de la salud más visibles —y vulnerables— que nunca. Con un tercio de la humanidad encerrado en las últimas semanas, son algunos de los únicos viajeros en las carreteras o el transporte público, conspicuos en matorrales de colores brillantes o túnicas blancas. Los médicos son objetivos fáciles para los frustrados, agraviados o asustados. Los ataques a menudo se tratan como incidentes aislados, pero resaltan un problema creciente: los sistemas de atención médica en todo el mundo han tenido problemas en los últimos años, tanto con el aumento de la violencia como con el costo psicológico del personal.

Las cifras son claras. La Organización Mundial de la Salud estima que hasta el 38% de los médicos en todo el mundo han sufrido violencia física en algún momento de sus carreras. En muchos lugares es peor. En 2019, uno de cada siete empleados del NHS en Inglaterra dijo que habían sido atacados físicamente por un paciente o un miembro del público en los últimos 12 meses. Uno de cada tres médicos australianos reportó abusos similares en el período de un año. Más del 75% de los médicos de la India dicen que han enfrentado la amenaza de violencia en el trabajo. Después de que una doctora fuera asesinada a puñaladas en un hospital de Beijing a fines de 2019, China introdujo una nueva ley que prohíbe las amenazas contra los trabajadores médicos.

El miedo al contagio, amplificado por la desinformación, parece estar provocando más violencia durante la pandemia. A menudo, los ataques físicos van precedidos de ataques verbales, ya que los médicos y las enfermeras son señalados por supuestamente propagar la enfermedad. Otros parecen nacidos de la frustración. El personal de los hospitales en Australia informó que los pacientes ansiosos tosieron y escupieron deliberadamente mientras esperaban para hacerse la prueba de la enfermedad.

Sin embargo, los problemas más profundos dejan a los médicos y enfermeras vulnerables a los ataques. En muchos países, las percepciones de los médicos se han deteriorado en las últimas décadas. China terminó con los subsidios estatales para sus hospitales en la década de 1990, luego de lo cual se comercializaron rápidamente. Esto condujo a una disminución de la confianza, ya que se sospechaba que los médicos se preocupaban más por ganar dinero que por cuidar a sus pacientes. Un fenómeno similar se ha visto en la India. Ciertamente, algunos médicos han abusado del sistema. Pero los tropos de médicos corruptos y negligentes se han convertido en narraciones fáciles de recurrir para políticos y medios de comunicación sensacionalistas. En los países donde las personas carecen de fe en el sistema de justicia, los ataques en los hospitales pueden atraer a los pacientes que sienten que nunca podrán pasar el día en la corte. Una clase media en expansión en todo el mundo ahora exige más de los profesionales médicos de lo que pueden dar. Incluso la arquitectura de los hospitales modernizados, como las salas de emergencia a las que se puede acceder fácil y rápidamente, también los hace más vulnerables a los ataques.

En respuesta, los sistemas de salud han tomado medidas extremas para proteger a su personal. Algunos hospitales en China ahora les enseñan defensa personal. El gobierno de la India actualizó las leyes en abril para negar la fianza a los acusados de violencia contra el personal de atención médica. Algunas salas de emergencia en EEUU han instalado detectores de metales. Y los administradores en Australia han comenzado a decirle al personal que no use sus uniformes médicos fuera de los hospitales.

Estas preocupaciones se suman al costo mental y emocional que la pandemia está exigiendo. En las zonas más afectadas, muchos médicos trabajan incluso más horas de lo habitual. Los trabajadores de primera línea tienen un alto riesgo de contraer covid-19, empeorado por la escasez crónica de equipos de protección personal. Muchos han perdido colegas por el virus. Algunos, temerosos de infectar a sus seres queridos, se han aislado de sus familias durante largos períodos de tiempo. En un estudio de 1,257 trabajadores de la salud que trataron a pacientes de covid-19 en China en el apogeo de la crisis del país, más del 70% experimentó angustia psicológica. Y en varios países, médicos y enfermeras han sido despedidos o amenazados después de hablar sobre el liderazgo deficiente y la falta de equipos. En Rusia, tres médicos se han caído de las ventanas del hospital después de presentar quejas públicas; dos de ellos murieron. Los medios locales informaron esto como accidentes o suicidio.

El trabajo de salud puede ser difícil en el mejor de los casos. Más del 40% de los médicos estadounidenses experimentaron síntomas de “agotamiento”, caracterizados por agotamiento emocional, abstinencia y escepticismo, en 2019. Según el Dr. Colin West de la Clínica Mayo en Minnesota, el agotamiento a menudo se debe al exceso de trabajo, el estrés y la burocracia que limita la interacción con los pacientes; los médicos se sienten menos capaces de ayudar a quienes están a su cuidado.

La pandemia ha creado horrores agudos. En algunas áreas, la falta de recursos significa que los médicos han tenido que racionar la atención vital. En Italia, donde el 10-25% de los pacientes hospitalizados con covid-19 requirieron ventilación, a veces durante varias semanas, hubo informes de médicos que lloraban en los pasillos por las decisiones que tenían que tomar. Muchos han hablado sobre el dolor de ver a los pacientes morir solos. Dichos traumas pueden causar “daño moral”, el término utilizado para la angustia psicológica causada por la acción, o la inacción, que viola las creencias de uno. Aplicada por primera vez a la experiencia de ciertos soldados en tiempos de guerra, la lesión moral puede contribuir a problemas como la depresión y el trastorno de estrés postraumático (TEPT).

Los médicos que luchan pueden encontrar ayuda difícil de encontrar. En todo el mundo, los médicos y las enfermeras se quitan la vida a tasas significativamente más altas que la población general. La Dra. Clare Gerada, quien preside “Doctors in Distress “, una organización benéfica británica, atribuye el problema, en gran parte, a la falta de tiempo y espacio que se les brinda a los médicos y enfermeras para discutir el impacto emocional de sus trabajos.

Muchos funcionarios de salud, conscientes de la presión sobre los médicos, han tratado de proporcionar líneas de ayuda y otro tipo de apoyo. Muchos expertos temen que tales medidas se eliminen una vez que se reanude el servicio normal. El Dr. Andrew Molodynski, un psiquiatra que supervisa la política de salud mental de la Asociación Médica Británica, señala que muchas afecciones como el TEPT requieren un tratamiento cara a cara constante. El daño económico sufrido durante la crisis dificultará la provisión de dicho tratamiento y otros cuidados de salud mental a largo plazo.

Incluso cuando los casos de covid-19 caen, es probable que la carga de trabajo de los médicos se mantenga alta, ya que los hospitales se esfuerzan por proporcionar la atención suspendida durante la respuesta al covid-19. La amenaza de violencia solo aumentará la carga. Para aquellos que atacarían a los médicos, Brad Hazzard, el ministro de salud de Nueva Gales del Sur, lo resumió sin rodeos. “Cuando vea que esa persona con uniforme en un hospital podría estar colocando un tubo en la garganta para mantenerlo con vida, desearía no haber hecho lo que hizo”. Lampadia

Jaime de Althaus
Para Lampadia

La repartición de culpas no cesa. ¿Quiénes son los culpables de la precaria capacidad de respuesta de nuestro sistema de Salud? No faltaba más: los “neoliberales”. Eduardo Dargent escribía en El Comercio hace un par de semanas: “Pero nuestras debilidades históricas en servicios sociales, en parte agravada por anteojeras ideológicas neoliberales más recientes, nos hacen vulnerables. Cuando esta noche aplauda al personal sanitario por su sacrificio, recuerde que su alto riesgo actual se explica en parte por nuestro pasado desinterés en la salud”.

Conozco a liberales, pero no a neoliberales. No sé qué significa eso. Pero no importa. Lo intuyo. Su única preocupación es mantener bien las cuentas fiscales a costa de los servicios sociales, porque tampoco quieren subir los impuestos, que son bajos, pues solo piensan en los negocios y no en la gente.

Falacia tras falacia. Lo que hemos hecho en los últimos 25 años ha sido reconstruir poco a poco el sistema de salud paupérrimo y en escombros que dejó el Estado intervencionista y anti liberal de los 70 y 80, donde ninguna atención -si la había- era gratis.

Es un mito que el Estado peruano haya abandonado el sector salud en las últimas décadas. En el siguiente cuadro vemos que el presupuesto del dicho sector pasó de 2,308 millones de soles el 2000 a 15,307 millones el 2020. Son soles del 2007, es decir, constantes. Lo que quiere decir que el presupuesto del sector salud se ha multiplicado ¡por 7! en términos reales en 20 años.

¿Qué se hizo con ese incremento enorme en el gasto? ¿Por qué no mejoró también de manera también sustancial la calidad del servicio? Eso es lo que vamos a responder más adelante.

Se dirá que el PBI también ha crecido en esos 20 años, y por lo tanto un incremento presupuestal de 7 veces no refleja una prioridad en el gasto. Falso nuevamente. En el siguiente gráfico, preparado por el IPE a pedido nuestro, vemos cómo el presupuesto del sector salud se ha multiplicado por 3 como porcentaje del PBI:

En otros países esa participación en el PBI es mayor, sí, pero ello tiene que ver con la estructura informal de nuestra economía, cuyos responsables podemos señalar. Es otra discusión. Lo que estamos refutando aquí es la acusación de que una supuesta ideología neoliberal, insensible, haya condenado al final de la cola al sector salud. No es así. Contradiciendo nuevamente el mito prevaleciente, constatamos en el siguiente gráfico que la participación del presupuesto del sector salud en el presupuesto nacional, se ha doblado. Redondeando, pasó de 6% al 12% de presupuesto en 20 años. Extraordinario. Significa que el gasto en Salud fue priorizado en relación a otros sectores, que perdieron prioridad.

El problema no es entonces el de una pecaminosa avaricia ideológica neoliberal que condena al servicio público de salud a la inopia. Los recursos han aumentado dramáticamente. El problema es ineficiencia y corrupción profundas en el sector. Los médicos -herencia de una ley del primer gobierno de Alan García, en épocas en las que los sueldos eran irrisorios-, tienen una jornada laboral de apenas 4 horas efectivas, si es que algunos de ellos no se escapan a sus consultorios privados a las dos horas (exceptuemos acá a los que están arriesgando sus vidas con valentía y honor estos días). No hay mantenimiento de los establecimientos ni de los equipos y más bien estos se malogran deliberadamente para poder derivar pacientes a los consultorios privados.  Los medicamentos se desvían a las farmacias vecinas mientras los asegurados no reciben todos sus medicamentos gratis, habiendo los recursos. Hay problemas serios de gestión y de corrupción. Ese es el problema.

• Si el SIS pagara a los establecimientos por resultados en términos de si los pacientes se llevan sus medicamentos gratis y resuelven sus problemas de salud, y no por número de atenciones -que incentiva el sobregasto y la corrupción-, el servicio de salud alcanzaría una calidad muy superior y con menos recursos que en la actualidad. Con menos haríamos más.
• Si los hospitales estuvieran concesionados, la gestión sería también mucho más eficiente y el margen de corrupción se reduciría al mínimo.

Pero todas esas soluciones encuentran resistencia no en la logia “neoliberal”, sino en reductos sindicales y políticos de un signo absolutamente opuesto al liberal. Sería interesante trabajar para alcanzar un consenso que permita volcar las voluntades hacia los cambios necesarios. Una ayuda para eso de parte de Dargent y compañía sería muy positiva para el país.

Lo mismo que para resolver el problema más general que advertíamos líneas arriba: el tamaño del presupuesto nacional -límite absoluto de la inversión en salud-, que podría ser mayor si la economía se formalizara y volviera a crecer a tasas altas. Pero eso requiere de una legislación laboral y tributaria inclusiva que permita a las personas y empresas invertir, crecer y contratar trabajadores formalmente. Y una reducción sustantiva del peso de la legalidad en general sobre los hombros de las pocas empresas que pueden soportarlo.

¿Quiénes se oponen? No es necesario responder.

Mas o menos los mismos que impulsaron los grandes elefantes blancos de Talara, la interoceánica y el gasoducto del sur, ductos de corrupción que solo sirven para sustraer ingentes recursos que se hubieran podido usar para mejorar la infraestructura sanitaria, dentro de los límites del presupuesto nacional actual.

Mirar la viga en ojo propio antes de ver la paja en el ajeno. Lampadia

La crisis de la pandemia ha generado todo tipo de especulaciones sobre el futuro del mundo global. Quién sabe si es muy pronto para definir un nuevo escenario global, pues aún estamos en el vórtice de la crisis.

Hoy se ven como permanentes, la distancia física entre las personas, algo imposible de mantener por siempre; la relocalización de los medios de producción hacia redes productivas localistas, algo ineficiente y costoso; y una nueva filosofía de vida, más conservadora y más solidaria.

Nos parece difícil que estos cambios devengan en permanentes. Lo que sí debemos afrontar es construir mejores capacidades de los sistemas de salud en todo el mundo y mecanismos de prevención de epidemias, como recomendó hace un quinquenio Bill Gates. Hay que evitar que se experimente con armas bacteriológicas y estar listos a reaccionar ante el menor síntoma de brotes epidémicos, no como se hizo en esta ocasión en China y el resto del mundo.

Líneas abajo compartimos un artículo de la Fundación para el Progreso de Chile, sobre posibles cambios en el mundo global.

El fin de la globalización tal como la hemos conocido hasta ahora

Fundación para el Progreso
Mauricio Rojas
Publicado en El Libero
14.04.2020

El impacto de la pandemia

La coyuntura global ha estado dominada por la expansión del coronavirus y sus efectos, entre ellos un severo impacto económico, una creciente conciencia de la vulnerabilidad como factor clave del mundo actual y respuestas que apuntan hacia una fase de desglobalización parcial y reorganización de la economía mundial.

En la actualidad, el número de diagnosticados con Covid-19 se acerca a 2 millones y el de fallecidos a 130 mil. Ello implica una dramática expansión global de la pandemia durante el mes recién pasado, multiplicándose por 12 el número de diagnosticados y por 20 el de fallecidos. Su epicentro se ha desplazado de China a Europa y luego a Estados Unidos, y su rápida difusión en países menos desarrollados, como los de América Latina, el sur de Asia y África, nos pone ante un desarrollo aún más dramático que el experimentado hasta hoy.

Las medidas adoptadas para contener la difusión de la pandemia ̶ que por regla general han implicado un aislamiento masivo entre y en los países, así como una disrupción mayor de las actividades productivas y los transportes ̶ han desencadenado una recesión a escala mundial y una fuerte caída del comercio internacional. La Organización Mundial del Comercio (OMC) estimó el 8 de abril que el volumen del comercio de mercancías podría caer un 13% en 2020, pero su director general, Roberto Azevêdo, advirtió que la cifra podría llegar hasta 32% si la pandemia no es controlada y los gobiernos fracasan en la coordinación de sus respuestas políticas. Esto, en un escenario de fuerte recesión de la economía mundial, que podría ir, según los cálculos de la OMC, desde de -2,5% del PIB global hasta -8,8%, con América Latina y el Caribe sufriendo el impacto más duro con un descenso del PIB entre -4,3 y -11%.

Por su parte, el Fondo Monetario Internacional (FMI), como expuso su directora gerente Kristalina Georgieva el 9 de abril, esperaba un crecimiento del ingreso per cápita para 2020 en más de 160 de sus 189 países miembros antes del brote pandémico. Hoy, por el contrario, se estima que 170 países experimentarán una caída del ingreso per cápita en lo que el Fondo caracteriza como la peor crisis económica desde 1929.

Estos pronósticos son muy inciertos, especialmente por no conocerse el comportamiento futuro del virus y la posibilidad de una segunda ola de contagios como la de la “gripe española” de 1918. Aún más inciertos son los pronósticos para 2021, aunque la tendencia predominante es suponer una cierta normalización sanitaria y un rebote económico significativo para ese año. Sin embargo, esta perspectiva optimista de una especie de “V”, con una fuerte caída abrupta y luego una pujante y rápida recuperación, es considerada ilusoria por muchos analistas como el destacado historiador Niall Ferguson, quien hace poco escribió lo siguiente en The Sunday Times: “Se ha hablado en esferas bancarias de una recuperación con forma de ‘V’. Esa predicción fue errónea después de 2009 y será aún más errónea en 2020. La forma que tenemos en mente es algo parecido a una raíz cuadrada invertida o a la espalda de una tortuga. Por cierto, la velocidad de la recuperación se asemejará más a la de una tortuga que a la de una liebre.”

Más allá de esta incertidumbre, lo que sí parece indiscutible es que debemos prepararnos para experimentar trastornos sociales y políticos de gran envergadura, en particular en las regiones más vulnerables del planeta, así como un avance generalizado del gasto, la intervención y los controles estatales, así como de las restricciones a la libertad individual y las tendencias autoritarias. Todo esto ya está en marcha, pero se acentuará dramáticamente en los meses venideros.

Por su parte, América Latina vivirá lo que podemos definir como su hora más difícil. La pandemia golpeará con fuerza inmisericorde a un conjunto de países que, en su gran mayoría, se caracterizan por tener economías altamente vulnerables, instituciones débiles, democracias frágiles, élites profundamente deslegitimadas, sistemas de salud insuficientes, importantes situaciones de pobreza y clases medias precarias.

En este contexto, la lucha por la hegemonía mundial entre Estados Unidos y China se agudizará y el proceso de globalización experimentará importantes cambios. El gigante asiático tendrá una serie de ventajas estratégicas a partir de su capacidad de contener la pandemia en su territorio y transformarse en un gran proveedor mundial de material y personal sanitario, así como su enorme peso industrial, tecnológico y financiero. El “modelo chino” de capitalismo autoritario verá crecer su reputación, especialmente en los países en desarrollo, más allá de su responsabilidad por la difusión inicial del virus. Con toda probabilidad, veremos un fenómeno similar al ocurrido después de la Segunda Guerra Mundial con relación a la Unión Soviética y las supuestas bondades de la economía planificada.

Sin embargo, otros factores frenarán el avance de China. Los cambios más significativos a escala mundial tendrán que ver con la centralidad del concepto de vulnerabilidad, que se transformará en el eje de las preocupaciones económicas y políticas a nivel internacional. La pandemia, con su disrupción de las cadenas productivas y comerciales, ha puesto en evidencia la fragilidad del orden mundial vigente y los riesgos de su gran dependencia de la potencia industrial y tecnológica de China, especialmente en lo referente a bienes intermedios de importancia clave en los campos de la computación, la electrónica en general, los productos farmacéuticos y el transporte. Esta vulnerabilidad global y la dependencia de China han sido aún más evidentes para los productores de insumos industriales, como combustibles, metales y minerales.

La nueva conciencia sobre los riesgos de la vulnerabilidad y dependencia actuales derivará en una doble reorientación a escala mundial que impulsará una tendencia desglobalizadora en diferentes planos, recordando de alguna manera la evolución internacional iniciada con la Primera Guerra Mundial.

Por una parte, tendremos una búsqueda de mayor autonomía nacional en todo sentido, con el consiguiente reforzamiento de las atribuciones y la soberanía de los Estados nacionales en cuanto arena privilegiada de movilización de recursos, solidaridad social y protección de los ciudadanos. Por otra parte, se verá un reforzamiento de las alianzas y la cooperación regionales dentro de los “círculos de confianza” de cada nación para poder compensar las pérdidas de eficiencia y otros problemas asociados a la “renacionalización” de una serie de industrias estratégicas.

Ambas cosas quedaron claramente reflejadas en las palabras expresadas por el presidente de Francia, Emmanuel Macron, el 31 de marzo recién pasado: “esta crisis nos enseña que debemos tener una soberanía europea sobre ciertos bienes, ciertos productos, ciertos materiales, que se impone por su carácter estratégico (…) Nuestra prioridad es producir más en Francia y producir más en Europa  (…) Debemos reconstruir nuestra soberanía nacional y europea (…) nos hace falta recuperar la fuerza moral y la voluntad para producir más en Francia y recobrar esa independencia. Es lo que estamos empezando a hacer con fuerza y lo que seguiremos haciendo después.” Y resumió su mensaje con las palabras: “Soberanía, soberanía y solidaridad”.

El ministro de Economía francés, Bruno Le Maire, había enunciado con anterioridad esta idea, apuntado directamente a la necesidad de reducir la dependencia de China. En una entrevista del 9 de marzo en France Inter afirmó que “habrá un antes y un después del coronavirus en la historia de la economía mundial”, lo que, a su vez, llevará a repensar la globalización. Y desarrollando esta idea acotó: “Pienso que es necesario sacar todas las consecuencias de largo plazo de esta epidemia sobre la organización de la globalización. Es necesario reducir nuestra dependencia respecto de ciertas grandes potencias como China. No se puede tener, como hoy, un 80% de los componentes activos de un medicamento producidos en el exterior.”

Tendremos una búsqueda de mayor autonomía nacional en todo sentido, con el consiguiente reforzamiento de las atribuciones y la soberanía de los Estados nacionales en cuanto arena privilegiada de movilización de recursos, solidaridad social y protección de los ciudadanos.

Un análisis reciente de la consultora McKinsey subraya las consecuencias de estas tendencias para la firmas y la economía globales, especialmente respecto de la necesaria reestructuración de las cadenas de producción y abastecimiento, pronosticando una masiva reorganización de las mismas y su reubicación más cerca de los consumidores finales tendiendo, en lo posible, a privilegiar el entorno local o regional.

Esta orientación hacia una renacionalización de diversas actividades económicas no es nueva y ha constituido una demanda central de nuevas corrientes políticas, con Donald Trump como exponente paradigmático, que han vuelto a enarbolar la vieja bandera del nacionalismo económico con todo su arsenal de medidas proteccionistas. Los argumentos usados para proponer cierto “desenganche” de la globalización han apuntado, fundamentalmente, a la protección del empleo y la subsistencia de comunidades y regiones amenazadas por la “desindustrialización”, pero también el tema de la seguridad nacional ha tenido importancia, como en el caso de la disputa entre Estados Unidos y China en torno a la quinta generación de tecnologías de telefonía móvil o 5G.

El impacto de estos nuevos vientos, con sus guerras comerciales y nuevas regulaciones, ya se había notado en el esfuerzo de diversas firmas de disminuir su “chinodependencia”, pero todo ello se potenciará ahora de una manera dramática y contará, a partir del trauma del Covid-19, con un apoyo popular incomparablemente mayor que en el pasado, llegando incluso a constituir la base de un nuevo gran consenso político en el mundo occidental.

Esta tendencia que propende a la renacionalización de industrias estratégicas y la regionalización del proceso de internacionalización les abre grandes posibilidades a conglomerados de países como la Unión Europea y también puede posibilitar el renacimiento de la alianza atlántica entre Estados Unidos y Europa Occidental. Otras potencias regionales, como Rusia o India, también encontrarán un espacio para crear sus esferas de interés y estrecha colaboración, mientras que China tratará de amarrar la mayor cantidad de países, especialmente en desarrollo, a su potente carro mediante una intensificación de la Iniciativa de la Franja y la Ruta y su gran peso en los mercados de materias primas y alimentos.

En resumen, todo indica que estamos ante el fin de la globalización tal como la hemos conocido hasta ahora.

Lampadia

Jaime de Althaus
Para Lampadia

Los retos que impone al Estado y a la sociedad la contención del coronavirus podrían ayudarnos a convertir esta crisis en oportunidad si aceleramos los cambios necesarios e incluso damos respuestas creativas y lanzamos cruzadas que rompan los moldes tradicionales.

Reforma del SIS y de la salud

Por supuesto, el virus nos coge con servicios de salud muy deficientes, sin que hayan sido reformados. Lo más importante, claro, son las políticas de distanciamiento social, pero estas se extreman, en parte, por la precariedad de nuestro sistema de salud. Acondicionar en la emergencia los hospitales supone, nos dicen los doctores Patricia García y Moisés Rosas, comprar urgentemente equipos respiradores y equipos de bioseguridad para la protección del personal, y capacitarlo para manejar los protocolos. También ventiladores mecánicos, sistemas de ventilación con extracción.  

Pero esta experiencia debería servir para reformar de una vez el sistema de salud, no solo para estar preparados siempre ante una emergencia, sino para atender a la población en sus problemas corrientes de salud, acaso más letales que el coronavirus. Se supone que el sector se encuentra justamente trabajando un nuevo modelo de gestión y de pago en el SIS no solo para poder atender a los 4 millones de peruanos adicionales que tienen ahora cobertura, sino para atender bien a los asegurados actuales, que en un porcentaje apreciable no se llevan sus medicamentos gratis ni se les resuelve el problema de salud. Es indispensable pasar a un modelo por el cual el SIS pague a los establecimientos no por número de atenciones como es ahora –incentivando el sobregasto y la corrupción- si no por el logro de metas relacionadas esos dos objetivos: porcentaje de pacientes que se llevan todos los medicamentos gratis y que resuelven su problema de salud.

Este es el momento para hacer esa reforma, así como otras vinculadas al intercambio prestacional con Essalud y a la integración de todos los prestadores –incluyendo los privados- en las redes sanitarias. Y concesionar hospitales.

Es el momento para establecer una estrecha colaboración público-privada no solo en la prestación, sino en el abastecimiento de medicamentos e insumos. La reforma de la Digemid, núcleo de trabas y demoras para el otorgamiento de registros sanitarios, cae de madura.

Agua potable, EPS y agua purificada

Otro tema que ha saltado a la vista es el hecho de que más de 7 millones de peruanos no pueden cumplir con la recomendación básica del frecuente lavado de manos con agua y jabón para prevenir el contagio, por la sencilla razón de que carecen de agua potable corriente en sus casas, a los que hay que agregar los millones que solo disponen de agua potable domiciliaria pocas horas al día. Son 2.5 millones en zonas urbanas y 4.8 millones en zonas rurales que consumen agua no potable proveniente de la red pública, según el Instituto de Economía de Desarrollo Empresarial de la Cámara de Comercio de Lima.

Esto ocurre pese a que el Estado gasta 5 mil millones de soles al año en obras de agua y saneamiento, dinero que literalmente se echa al agua porque la mayor parte de las empresas municipales de saneamiento (EPS) están muy mal gestionadas o son corruptas y son incapaces de mantener las redes de agua y plantas de tratamiento. El resultado es que hay obras que no se terminan o se terminan y no se mantienen. Esto es un crimen en un país pobre como el nuestro. Es el momento, entonces, de tomar el toro por las astas y hacer lo que se debe que hay que hacer: intervenir esas empresas, agruparlas quizá por regiones y concesionar algunas de ellas cuando el Estado no tenga la capacidad de gerenciarlas. Lo que interesa es que la gente tenga agua de calidad.

También podría organizarse una cruzada de voluntarios para llevar agua limpia y purificada a las familias rurales y urbano marginales. Existen tecnologías bajo costo para purificar el agua e incluso para extraer agua de la niebla, que aparentemente están fuera del radar del ministerio de Vivienda. Por ejemplo, el nano filtro, que cuesta 300 soles y que se puede instalar a partir de un minireservorio familiar que de agua para la agricultura y también para consumo del hogar, tal como lo hace Sierra Productiva de Carlos Paredes. No se necesita grandes proyectos de plantas de agua potable que cuestan caro luego se abandonan.

Lo mismo se puede hacer en las escuelas rurales, la mayor parte de las cuales carecen de agua potable.

Habría que convocar a expertos para ver qué soluciones podrían aplicarse en los cerros de Lima, por ejemplo.

Por supuesto, la pandemia es la ocasión, también, para instaurar la cultura de la salubridad e higiene en todos los locales públicos y privados, y en las personas.

Teletrabajo y formalización laboral

El tema más inmediato es, como ya saltó, el teletrabajo. Pero, escribe el laboralista Germán Lora (El Comercio, 11-3-20), “nos damos con la ingrata realidad de la poca flexibilidad para la utilización de esta figura, pues además de exigir un acuerdo por escrito, se requiere una capacitación previa y el establecimiento de un monto de compensación económica, entre otros aspectos formales”. Podría darse un decreto de urgencia para facilitar esta figura que, luego, pasada la emergencia, permita acelerar la adopción de una modalidad que ya es tendencia mundial y puede tener impactos muy positivos en el rendimiento laboral y en la vida familiar.

Esto nos lleva al tema de la necesidad de retomar el objetivo de la formalización del trabajo. La informalidad sencillamente no puede practicar el teletrabajo, como es obvio. Un trabajo formal protege mucho más que uno informal, incluso y sobre todo frente a situaciones como la que vivimos. Como señala José Ignacio Beteta de Contribuyentes por Respeto, para eso se deberían reducir cargas a las planillas, que hay varias que son inútiles. “Quitando carga a la planilla, se alivia esta crisis”, escribió. Es hora de pensar en quienes no tienen derechos laborales.

Sistema de pensiones

Hugo Coya (El Comercio 14-3-20) hace notar cómo el avanzado sistema de protección social europeo a los adultos mayores o ancianos, que son las principales víctimas de esta pandemia, no alcanza para protegerlos, y sufren situaciones límite. Pues bien, en el Perú ni siquiera tenemos sistema de pensiones, y lo que tenemos lo estamos destruyendo con leyes como la del 95.5. Mejor dicho, menos de la tercera parte de la población accede o accederá a una pensión, y una parte de ese pequeño porcentaje ni siquiera la tendrá porque la habrá retirado íntegramente al cumplir 65 años o antes.

Urge aprobar una reforma integral del sistema de pensiones, que incluya la propuesta de Lampadia de que todo ciudadano a partir de los 18 años aporte automáticamente a su cuenta individual pensionaria un pequeño porcentaje del IGV que paga cuando compra algo. Esto no solo universalizaría el sistema, sino que llevaría a una mayor formalización porque todos demandarían facturas. Sería una innovación global.

Colaboración público-privada

Todo esto nos debería llevar a institucionalizar la colaboración público privada en general para facilitar la inversión privada en todos los sectores de la economía, como una manera de remontar el golpe que nuestra economía va a sufrir como consecuencia precisamente de las medidas de contención que se están adoptando. Es el momento de unir al país, y parte de la unión es también la que debe haber entre el sector público y el privado. Sería un cambio cultural. No podemos tener ministros o ministras enfrentados a sus sectores productivos. Las mesas ejecutivas son una buena experiencia. Deberían generalizarse.

La magnitud del desafío obliga a pensar fuera de la caja y de los moldes tradicionales de actuación.

Amen.
Lampadia

EDITORIAL DE LAMPADIA

En la agenda del sector Salud ha emergido un nuevo tema: la conformación de un Fondo para enfermedades de alto costo que asegure la cobertura a pacientes para los cuales el costo puede ser catastrófico.

Fuente: Semana

La propuesta fue presentada por Janice Seinfeld en un Simposio organizado recientemente por Alafarpe, Videnza Consultores y la Escuela de Gestión Pública de la Universidad del Pacífico. Parte de la constatación de que las enfermedades neoplásicas son la primera causa de mortalidad en el Perú, y que los peruanos enfrentamos un mayor riesgo de gasto catastrófico y empobrecedor (9.1% de las personas tiene ese riesgo) que las personas en los otros países de la Región. Es decir, un gasto que lleva a las familias a la pobreza.

Ya existe el llamado Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL) que cubre siete cánceres (cuello uterino, mama, colon, estómago, próstata, leucemias y linfomas), insuficiencia renal crónica (hemodiálisis y diálisis peritoneal), enfermedades raras y huérfanas y procedimientos de alto costo (Trasplante renal, hepático y de médula ósea), que ha tenido, además, un financiamiento creciente del Tesoro Público. Essalud por su parte ofrece un plan ilimitado.

Pero, en realidad, según Seinfeld lo que ocurre es que la brecha de atención es muy alta. El sistema atiende con 2,000 millones de soles las enfermedades de alto costo, pero, según sus cálculos, queda por financiar una brecha que asciende a 3,506 millones de soles.[1] Y ello se debe en parte a que el gasto del Estado en Salud, si bien ha venido subiendo, es de solo 3.2% del PBI, cuando debería ser 6% según la OMS.

De otro lado, el FISSAL solo atiende a los afiliados al SIS (que son, sin embargo, 18 millones de personas) y no es en realidad un Fondo autónomo propiamente dicho sino una partida presupuestal que carece de un financiamiento garantizado.

Un Fondo público no estatal propiamente dicho podría mancomunar fondos (que pueden venir de distintas fuentes), tendría alcance universal, funcionaría como una entidad autónoma que define claramente un plan de beneficios y una cobertura bien determinada, trabaja con tecnologías de la salud bien seleccionadas y ahorra negociando como comprador único con proveedores de servicios, tecnologías y medicamentos, y contrata prestaciones a establecimientos (IPRESS) especializados.

El Fondo se financiaría con el aporte correspondiente de las distintas entidades y fondos existentes (2,000 millones), pero, ¿cómo financiar esa brecha de 3,500 millones de soles? Seinfeld propone dos fuentes. Una, tomar parte de la recaudación tributaria anual por ISC en bienes distintos a combustibles, que suma S/ 4,294,834,661. Y la otra, restablecer el 9% de contribución por las dos gratificaciones mensuales que fueron exoneradas hace unos años, y tomar parte de eso. 

Sin embargo, somos de la opinión de que como condición para crear este Fondo y agregar más gasto a un sistema que funciona mal, habría que mejorar el sistema de Salud mismo. El SIS requiere una reforma de base que cambie el modelo de pago a las entidades prestadoras, de modo de no seguir premiando el número de atenciones, que multiplica el gasto y engendra corrupción, sino los resultados: personas que resuelven sus problemas y que llevan el íntegro de sus medicamentos gratis. Ese modelo de pago por resultados fue aplicado con éxito por el Dr. Moisés Rosas, y luego abandonado. Consiguió mejorar sustancialmente el servicio con menos recursos, pues no incentiva la proliferación de atenciones y exámenes, sino resolver el problema de salud. De modo que, si se volviera a aplicar, tendríamos dinero sobrante para el Fondo de enfermedades de alto costo que se propone.

También habría que mejorar las capacidades de las entidades que estudian y seleccionan las tecnologías de la salud, o unificarlas. Y reformar la Digemid, para que incorpore medicamentos innovadores de manera oportuna. Sin estos cambios, la creación de un Fondo como el propuesto difícilmente tendrá altos niveles de eficiencia y calidad en un contexto plagado de dispendios y corruptelas. Lampadia