Si el presidente Pedro Castillo cree que podrá conseguir recursos para financiar los ambiciosos programas sociales, la expansión de los servicios de salud y educación y las portentosas obras de infraestructura que ha anunciado, pues se equivoca: se gastará los escasos ahorros que aún nos quedan y luego no tendrá más porque no habrá inversión privada en minería y en otros sectores si es que no se reafirma la vigencia de la economía social de mercado, establecida en nuestra Constitución y se aclaran algunos de los mensajes que lanzó, preñados de presagios bolivarianos.

Para comenzar, el uso del tradicional traje venezolano, el liquiliqui, que usara Hugo Chávez y también Rafael Correa y Evo Morales, enviaba la señal inequívoca de que él forma parte de la alianza bolivariana. Pudo escoger un traje peruano.

Como ellos, juró por una nueva Constitución e insistió en una asamblea constituyente, pese a que ya sabemos que ese es el instrumento de los regímenes bolivarianos para tomar el poder absoluto y que nuestra Constitución permitió la más extraordinaria reducción de la pobreza de la historia del Perú.

También ignoró la opinión de la ciudadanía, recogida en los últimos días por tres encuestadoras, que confirman que los peruanos no quieren un cambio total de la Constitución. Ver en Lampadia: Lo que pide ‘El Pueblo’.

Argumentó el derecho del pueblo a una constituyente, pero felizmente, en este punto, anunció que canalizaría la iniciativa por el Congreso, planteando un proyecto de ley para modificar el artículo 206. Era lo mínimo que se le pedía si insistía en esa iniciativa polarizadora y empobrecedora.

Atacó con ignorancia histórica a España, agravió a nuestro invitado, el Rey Felipe II, e hizo un desplante bolivariano al presidente Iván Duque de Colombia.

Desconoció todos los logros del país, dibujando una realidad maniquea que justifique un espíritu refundacional. Un borrón y cuenta nueva que solo paralizará al país, por lo menos durante los próximos dos o tres años. Para Castillo no importa el costo social de evitar la recuperación de la economía, primero está la ideología y la concentración de poder. Ver en Lampadia: La prosperidad sin precedentes del Perú.

Preocuparon especialmente dos anuncios. Uno, que se volverá “a encargar a las FFAA la participación en algunos importantes proyectos de desarrollo”. Esto fue lo que hizo Fujimori, aunque en tiempos de lucha contra el terrorismo, que justificaban un papel mayor de las fuerzas armadas allí donde empresas constructoras no se atrevían a ingresar. En las circunstancias actuales, con el país completamente pacificado, una decisión como esa solo obedecería al objetivo de ofrecer beneficios económicos a los altos mandos militares para facilitar su subordinación a un eventual proyecto bolivariano del gobierno. Y eso sería muy peligroso.

El segundo anuncio fue el relativo a la expansión de las rondas campesinas a las ciudades, debilitando la institucionalidad de la Policía Nacional. Si esto se institucionaliza y se le da incluso, presupuesto, podríamos estar ante una versión de los círculos bolivarianos venezolanos o de los comités de la revolución cubanos.

El mensaje más positivo fue el de que no habrá expropiaciones ni controles de cambio sino orden y predictibilidad en la economía. Pero acto seguido atacó los cobros excesivos en sectores como el gas, las medicinas y los créditos de consumo, y anunció que el Banco de la Nación, rompiendo el carácter subsidiario del Estado, ofrecerá todos los servicios financieros de la banca comercial. En una sola frase destruyó la predictibilidad en el sector financiero. Atacó a las grandes empresas acusándolas de estafar al fisco y pidió cárcel para grandes empresarios.

Lo mismo con la minería. Le pidió rentabilidad social, un concepto etéreo, y no observó que el problema allí no está en las empresas mineras -que ejecutan programas de desarrollo rural- sino en el pésimo uso de las regalías y el canon por las autoridades regionales y locales. Eso es lo que debe reformarse.

Entonces anunció un “nuevo pacto con los inversores privados, donde el Estado intervenga para reducir costos, facilitar procesos, mantener la seguridad jurídica, y a cambio la población local y el país reciban contribuciones que generen desarrollo y mayores oportunidades con un real cuidado del medio ambiente”.

Bien –si es que se resuelve el problema de la ejecución del canon-, pero acto seguido anunció que “se promoverá la participación del Estado, como la hacen todos los países de la región, como socio o ejecutor mayoritario”. ¿Qué significa eso? ¿Se va a expropiar parte del accionariado de las empresas mineras? ¿Es para los nuevos proyectos? Si es para estos últimos, pues sencillamente no los habrá, nadie vendrá a invertir en esas condiciones. Vamos a desperdiciar el gran ciclo de buenos precios que tenemos delante por muchos años más.

¿Cómo vamos a financiar los miles de miles de millones que anunció el Presidente para diversos programas y proyectos de distinto tipo, si no existirá la “predictibilidad” que se anuncia? Ni siquiera los Tratados de Libre Comercio quedaron a salvo: anunció su “mejora”. Renegociar un TLC en un ambiente menos propicio para el comercio internacional, como el actual, solo nos haría perder nuestro acceso privilegiado a muchos mercados que necesitamos para traer riqueza.

Para no hablar de la ruptura con la tradición occidental, que de todos modos forma parte también de nuestra nacionalidad. Considerar que el Palacio de Gobierno es un símbolo del coloniaje, es ignorar que fue construido por Leguía como un acto de afirmación plenamente republicano. Pareciera que esta es, más bien, una maniobra para no cumplir con los protocolos de Palacio, desarticular su soporte burocrático, y evitar las grabaciones y los registros de visitas. Algo muy grave que atentaría contra la transparencia del gobierno.

Castillo ha abierto simultáneamente muchas cajas de Pandora, desatando procesos difíciles de controlar, máxime en estos momentos en que las prioridades nacionales nos exigen asumir las gestas de superar la pandemia, recuperar la economía y el empleo. Sus propuestas corren el riesgo de dificultar severamente estas tareas y de paralizar la economía. 

En ese sentido, su invocación a la unidad de los peruanos no parecía muy sustentada en la lógica de su discurso.

Esperemos que la acción de gobierno supere el discurso político y que nuestras atingencias se aclaren y despejen con el nombramiento de un buen gabinete y luego con la presentación del presidente del consejo de ministros ante el Congreso. Veremos. Estaremos atentos. Lampadia

José Antonio Luna Bazo y Augusto Coello R.
Para Lampadia

Las noticias en la prensa diaria dan cuenta de innumerables colas de ciudadanos procurando comprar oxígeno para sus familiares afectados por el Covid. La denominada “segunda ola” y sus nuevas variantes sigue desnudando la precariedad de los servicios de salud y evidenciando un Estado alejado de los ciudadanos e insensible a las demandas inmediatas. El aprovisionamiento de oxígeno medicinal en los establecimientos de salud no parece satisfacer la alta demanda. Contra el tiempo se han instalado plantas de producción de oxígeno para atender las exigencias de provisión interna en los centros de salud del Estado. Sin embargo, también es notorio que ni las camas hospitalarias ni las Unidades de Cuidados Intensivos, UCI, logran el abastecimiento oportuno.

Los familiares de las personas infectadas con el COVID 19 tienen que recurrir al mercado de cilindros de oxígeno. Entre los muchos familiares que aguardan acceder a los balones de oxígeno, también se encuentran los especuladores y revendedores, es decir se ha creado y propiciado un mercado “negro”, expresión nítida de una cruel especulación. Y claro, frente a este hecho, en la lógica del Estado éste no tiene responsabilidad alguna.

El esfuerzo físico y económico que tienen que efectuar los familiares de los enfermos de Covid es enorme. Sólo un cilindro tiene un peso de 100 kilos y un paciente requiere de cuando menos dos cilindros cada 48 horas. Los familiares tienen que adquirir los envases y trasladarlos a la planta que les venderá el oxígeno medicinal a un costo que fluctúa entre 1,000 y 1,500 soles. Un paciente de Covid-19 avanzado puede llegar a consumir ese contenido en 24 horas. Además del costo del oxígeno medicinal, debe considerarse el flete del transporte hasta la planta y luego el retorno al domicilio. El drama está en que, si el oxígeno se acaba, el enfermo entra en una etapa de riesgo de asfixia por la bajísima saturación que le origina el daño pulmonar del Covid-19.

Una norma alejada de la realidad

El 4 de junio del 2020 el Ejecutivo emitió el Decreto de Urgencia N°066-2020, con el cual autorizó inversiones para mejorar la capacidad de producción de oxígeno medicinal en la red hospitalaria del Ministerio de Salud y EsSalud, -Villa Deportiva-, por 88 millones de soles. Se trata de una norma apropiada a la emergencia, pero por cierto insuficiente para la magnitud de la pandemia y de las carencias sectoriales. Sus efectos aún no se pueden evaluar porque las instalaciones, en las que se ha efectuado esta inversión, aún no están concluidas. El Ejecutivo alejado de la ciudadanía no tuvo en cuenta que la mayoría de los demandantes de oxígeno están fuera de los hospitales, distantes de estos centros de atención y procurando, con angustia y desesperación, oxígeno finamente filtrado para sus familiares enfermos. La ironía de sobrevivir en su máxima expresión, cuando el aire está en el medio ambiente y es de uso libre.

Aliados ignorados

Los tiempos de pandemia no solo se han desnudado las falencias del Estado, producto de la improvisación de sucesivos gobiernos, sino que también ha evidenciado resquemores para identificar aliados en el sector privado. El ejecutivo minimizó el potencial y las capacidades del emprendimiento privado en la búsqueda de soluciones a problemas inéditos y soslayó la fortaleza de éste para asumir riesgos y reaccionar con rapidez y oportunidad a la amenaza, esto es frente a las exigencias del Covid 19.

Una evidencia flagrante de esta inconsistencia, resulta el pernicioso rol que cumplen algunas agencias del gobierno, en particular en el sector salud en el que saltan a la vista las barreras burocráticas. Los trámites excesivos y los sinnúmeros de permisos continúan siendo un freno en los nodos estratégicos del Estado, convirtiéndose en los factores que dificultan e impiden soluciones prácticas, oportunas y pertinentes. Este es el caso de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, DIGEMID, instancia que es parte de la estructura administrativa del Ministerio de Salud.

Basta ver como la Digemid, organismo que excede su celo aprobando o desaprobando insumos intrascendentes y equipos que no representan riesgo médico y que, en todo caso, simplemente el mercado regularía su existencia o desaparición. Por ejemplo, una simple búsqueda en la web de Digemid muestra que, en relación a la pandemia a esta instancia le corresponde aprobar la importación de termómetros, guantes, mascarillas para suministro de oxígeno e innumerables componentes que no tiene objeto que tengan un visto previo. Igualmente tiene que aprobar, por ejemplo, una planta generadora de oxígeno medicinal cuando solo bastaría que una certificadora establezca que esos equipos están fabricados para producir oxígeno con la pureza y en el porcentaje indicado.

Lo mismo sucede con los pequeños equipos concentradores de oxígeno de uso doméstico, que serían parte de una solución en esta pandemia y que bien podrían suplir la falta de oxígeno en balones. Con estos equipos se limitaría la insana práctica   de transportar balones de 100 kilos todos los días. El oxígeno medicinal es un producto de uso médico atrapado, perversamente, y quien sabe si intencionalmente, en un mercado especulativo e incontrolable que comercializa el aire transformado en por lo menos S/.1,000 soles diarios. Las plantas móviles de producción de oxígeno medicinal es una solución que debe ponerse en práctica con urgencia y a la brevedad.

La Digemid solo aprueba la importación de estos equipos a las empresas del rubro de droguerías que tienen que estar registradas en esa instancia del Ministerio de Salud, Digemid y que deben de incluir en la nómina de gestión, obligadamente, a un Químico Farmacéutico. La aprobación o no de la Digemid pasa por la confirmación previa de la existencia de ese profesional en los registros de la empresa y no de otro de las ciencias de la salud y, además, con el sueldo establecido por el colegio Químico Farmacéutico.

Autorizaciones selectivas

De la revisión de los registros de las autorizaciones de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, DIGEMID, se observa que se han aprobado en el año 2020 sólo 210 equipos concentradores domésticos, a través de las empresas registradas como droguerías y que tienen la exclusividad de importar y comercializar estos equipos. Esta comprobación equivale, en vías de analogía, a otorgarle a la Digemid la exclusividad de aprobar la importación de equipos de aire acondicionado y a las droguerías, la patente de importarlos y venderlos. Es una evidente y clara posición de dominio y de control del mercado.

Esa lógica es perniciosa, cruel e inhumana. Por estas razones siempre se señala al Estado como un pésimo gestor y administrador y a los ciudadanos no les falta razón cuando hacen ese señalamiento. Tenemos un Estado controlista inspirado en la desconfianza. Pero, además, un Estado ciego e indolente que ignora a una población constituida por los heridos de esta guerra sin cuartel y despiadada. Entonces, mientras por un lado aprieta y se excede en controles, por el otro observa con desdén a los cientos de miles de emprendedores sumidos en la precariedad del 70 % de una economía informal. 

Son cientos de miles de peruanos los que quedarán por años afectados por las secuelas del Covid 19. Las afectaciones y daños colaterales, de todo orden, principalmente pulmonares, cardiovasculares, hepáticos, requerirán la atención de los sistemas de salud. Entonces, cabe preguntarse, cómo dimensionar el innumerable número de ciudadanos que tuvieron la oportunidad de seguir con vida y ganarle la batalla al mortal virus y cómo prever la atención y la demanda de los servicios de salud para todas estas personas. Ese universo será de olas sucesivas que requerirán de los servicios oportunos y pertinentes de la provisión de oxigeno para la regeneración celular. ¿Los servicios del Ministerio de Salud y de EsSalud, podrán atender esa demanda?   

Teniendo en cuenta que la cifra de los pacientes dados de alta hospitalaria, son más de 50 mil durante todo el periodo de pandemia y si se asume una cifra similar por aquellos ciudadanos que se curaron sin haber ingresado a un hospital, se tiene una población 100 mil personas que dependerá de los servicios de salud. Estas personas requerirán atención por las secuelas en sus organismos por los daños colaterales que les ha originado el Covid 19. Esa es una comprobación que deben llamar a la acción inmediata.

Equipos que salvan vidas

Estas personas requerirán equipos generadores de oxígeno para sustituir su deficiencia pulmonar y equipos de hiperbaria de baja presión para mejorar su absorción de oxígeno y regenerar su sistema circulatorio, junto con la recuperación celular de sus órganos afectados. Esta es una realidad que salta a la vista de cualquier observador y que debería tener en cuenta el órgano rector de la salud y, en particular, el Ejecutivo.

Las autorizaciones de los equipos portátiles de hiperbaria – según la normatividad vigente- son competencia de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, DIGEMID. Esta instancia tiene bloqueado los procesos de aprobación con exigencias absurdas y propias de un Estado que actúa de espaldas a las exigencias de la salud de los ciudadanos. No es pues un Estado al servicio de los ciudadanos, sino todo lo contrario, estamos ante un Estado que además de ciego es kafkiano.

Entre las exigencias para aprobar la importación de este tipo de equipos, más allá del tiempo que requiere el trámite, -como se ha señalado líneas arriba- la DIGEMID no da curso al proceso de importación si el titular que lo requiere no es una droguería, que además acredite un químico farmacéutico. Este tipo de equipos portátiles de hiperbaria, de baja presión, se usan habitualmente en rehabilitación deportiva, cosmética y bienestar general en todo el mundo. ¿Entonces, porqué este sesgo que excede el juicio lógico y elemental?

Aquí en el Perú, próximo a su Bicentenario, la relación de requisitos que solicita Digemid para homologarlo es mayor a la cantidad de documentos que poseen los propios fabricantes calificados. Esto constituye una incalificable barrera burocrática, para la importación de equipos que bien pueden aplicarse a sostener y rehabilitar a pacientes afectados por los estragos del Covid-19. En suma, se trata de destrabar la importación de equipos hiperbáricos destinados a salvar vidas. Lampadia

Jaime de Althaus
Para Lampadia

Acabada la guerra con el Congreso por conseguir la aprobación de las reformas institucionales, que le permitió elevar su popularidad, el presidente Vizcarra deberá conducir ahora otras cruzadas, pero esta vez para resolver los problemas de la población, si quiere mantener indefinidamente los altos niveles de aprobación que ha conseguido. Y uno de esos problemas es la atención de la salud. En el siguiente gráfico, por ejemplo, vemos que el porcentaje de la población que considera que el gobierno viene manejando bien o muy bien los servicios de salud en postas y hospitales, ha bajado de 12% en junio del 2017 a 9% en setiembre del 2018. Es decir, la gente percibe que los servicios de salud, lejos de mejorar, se vienen deteriorando.

Los extraordinarios resultados de Lima Este

Lo increíble es que el gobierno tuvo a la mano y empezó a aplicar el instrumento para mejorar radicalmente los servicios de salud, pero incomprensiblemente se deshizo de él. Y el piloto de ese instrumento ya se había probado el 2006. Es lo que descubrimos asistiendo al Congreso Peruano de Administración de Salud, llevado a cabo en el colegio médico, donde el 20 de julio el Dr. Moisés Rosas Febres hizo una presentación titulada: “Reforma de Financiamiento vs Reforma de Pago”. Allí el doctor Rosas explicó el piloto que el SIS ejecutó el año 2006 en la Dirección de Salud (DISA) Lima Este, con resultados extraordinarios. Esta región estaba conformada por un hospital nacional (Hipólito Unanue), 4 hospitales de menor jerarquía y 99 centros y puestos de salud. Y atendía a alrededor a de 400 mil beneficiarios directos (afiliados al SIS), y 1.6 millones de personas viviendo en Lima Este como beneficiarios indirectos.

Como sabemos, los problemas de nuestro sistema de salud se expresan en que:

• No hay los medicamentos que debería haber
• Muchos pacientes del SIS deben pagar por medicinas y exámenes
• No hay cupos para atención en los hospitales porque el primer nivel de atención no funciona

Pues bien, la intervención que se hizo en la región Lima Este mejoró todos estos problemas el año 2006. Como se pudo apreciar en los gráficos mostrados, el porcentaje de pacientes a los que se les cobró por la atención, medicamentos, exámenes de laboratorio y/o imágenes, o no se les entregó todos esos servicios de manera completa, disminuyó dramáticamente en sólo 60 días. También disminuyó abruptamente el no cumplimiento de guías o protocolos de atención, así como el número de historias clínicas que no tuvieran todos los actos médicos registrados de acuerdo a las normas del MINSA.

La realidad hasta ese momento en la DISA Lima Este era que casi el 40% de los pacientes que se atendían por el SIS tenían que pagar por los exámenes, imágenes y medicamentos recetados, o estos sencillamente no existían en los establecimientos, y por lo tanto tenían que comprarse fuera. Gracias a la reforma implementada ese déficit se redujo casi a cero. La atención plena y gratuita mejoró sustancialmente. Esto está documentado en el sistema de auditoría de SIS de entonces.

Este resultado, realmente espectacular, quedó confirmado por la encuesta ENAHO del INEI: comparando con el año previo, el porcentaje de atendidos por el SIS que declararon que les dieron sus medicamentos completamente gratis durante la experiencia subió 44% (de 29% a 73%) en Lima Este, mientras que en el resto de Lima y Callao solo subió 4% (de 54% a 58%).

No solo eso. También mejoró el problema estructural de falta de cupos para atención en los hospitales. El primer nivel de atención empezó a funcionar. De hecho, la ENAHO confirmó que el porcentaje de pacientes que declaró que los servicios de salud en Lima Este le habían resuelto el problema por el que acudió a dichos servicios aumentó 23% (de 53% a 76%), mientras que en el resto de Lima y Callao disminuyó 10% (de 78% a 68%).

Y además, resulta que esa mejora absoluta en la calidad del servicio de salud se hizo con menos recursos presupuestarios que los que se hubiesen usado si se seguía con la metodología tradicional, liberando 30% del presupuesto anual del SIS destinado a la DISA Lima Este para que pueda ser reinvertido en la propia DISA. De modo que, con este nuevo modelo de gestión del SIS, se lograba mucho mejores resultados a menor costo. Más no se puede pedir.

Lamentablemente esta experiencia no se pudo continuar en los años siguientes porque la denuncia de corrupción en la adquisición de raciones por el SIS luego del terremoto de Pisco, generó un quiebre en la gestión, de modo que se regresó a las prácticas anteriores.

El secreto: cambio en la forma de pago y administración de riesgos

¿Cuál fue el secreto de este nuevo modelo de gestión del SIS? Hubo varios cambios, pero acaso el principal fue el que se produjo en la manera en que el SIS pagaba a los establecimientos de la DISA Lima Este, que modificó radicalmente el sistema de incentivos.

El SIS pagaba –y sigue pagando- por atenciones médicas, no por resultados. Lo que eso fomenta, por supuesto, es que se multiplique el número de atenciones, encareciendo el presupuesto y muchas veces sin que se le resuelva al paciente su problema de salud, y que además estas atenciones se concentren en los hospitales. 

Lo que hace el SIS es devolver la plata por todo lo que se gasta en medicamentos, insumos, análisis, imágenes, etc. Esto, naturalmente, fomenta el gasto. Y, además, de una manera perversa, porque no es solo que pague, digamos, por una operación quirúrgica, sino por todo lo que los médicos digan que gastaron en esa operación. Por supuesto, aumentará la cantidad de insumos usados a placer, y por eso es que el presupuesto del SIS nunca alcanza hasta final de año. Como me decía un experto: “Si uno compra una mesa, no hay forma que te engañen, pero si uno le dice al carpintero que le pagará lo que gaste, él dirá que le puso mil clavos a la mesa y habrá que pagarlos”. Entonces, cuanto más desagregado es el gasto que hay que devolver y más fragmentada la atención, más dispendio y fraude habrá y más difícil controlar insumos y calidad.

La experiencia del 2006 cambió radicalmente el modo de pago. Ya no se pagaba por atenciones ni por insumos, etc., sino por resultados. La consecuencia inmediata de no pagar por atenciones, es que desaparece el incentivo a inflar el número de atenciones, análisis, exámenes e insumos de todo tipo. El nuevo modelo de pago contemplaba el pago de una cantidad determinada para reposición de insumos (cuyo costo bajaba) y un pago adicional por gestión si es que se cumplía con los siguientes objetivos:

• Que no se le cobrara al paciente
• Que se entregaran todos los medicamentos e insumos
• Que se resuelva la enfermedad por la que consultó
• Que no se tercericen los servicios si se puede evitar hacerlo
• Dar mantenimiento a los equipos
• Trabajo coordinado y complementario entre los niveles de atención

La idea era que si el porcentaje de pacientes al que no se le cobra nada, al que se le entrega todos los medicamentos, al que se le resuelve la enfermedad por la que acudió, etc., desciende por debajo de un cierto nivel, previamente acordado, pues se le entrega una cantidad a la red o a la región por el cumplimiento de esa meta. Lo que se produce entonces es un alineamiento de los actores en la dirección de adquirir más medicamentos a mejor precio y no venderlos por lo bajo, así como resolver el problema del paciente en lugar de ordenarle múltiples atenciones. También a no tercerizar sino solo lo indispensable y a dar mantenimiento a los equipos.

Con el nuevo modelo de pago, al hospital ya no le conviene concentrar todas las atenciones –porque no percibirá más por eso- sino desconcentrarlas a los centros y postas, fortaleciéndolos, porque al final, al gastar menos como hospital, le quedará más dinero para adquisiciones de equipos, por ejemplo. Se produce así una redistribución de la carga hacia los niveles básicos de atención, de modo que desaparece la congestión para los turnos en las operaciones quirúrgicas y en la atención ambulatoria en el hospital, ya que mejora la prevención.

Verificación

¿Cómo se verifica el cumplimiento de esos indicadores? Pues con auditorías muestrales directas a la historia clínica, a diferencia de las auditorías actuales que no son muestrales y que demandan mucho gasto de las entidades prestadoras para subsanar miles de observaciones relativas a supuestas fallas en los llamados “formatos de atención”, donde se suele copiar defectuosamente lo que el médico ha prescrito y lo que ha recibido el paciente.

Normas anti corruptelas

Además, se implementan normas y mecanismos para reducir el costo de reposición de medicamentos, insumos y equipos. Para comenzar, se diseñaron mecanismos para atar el inventario de medicamentos e insumos al número de ítems reportados en los formatos de atención de cada paciente. Es decir, se establece un control informático del uso del inventario en función de las recetas de los médicos.

Porque lo que ocurre en los hospitales es que de pronto medicamentos caros empiezan a desaparecer y aparecen en farmacias cercanas. Una de las razones por las que ocurre esto es que muchos hospitales compran esos medicamentos caros al menudeo, pagando, de paso, mucho más por ellos. Allí ya puede haber arreglos. Pero desaparecen. Terminan en farmacias cercanas. La solución que el modelo ha planteado para esto es obligar al hospital a comprar para todo el año cualquier medicamento que el año anterior se haya comprado. Así, el SIS paga por adelantado para compra medicamentos todo el año. Esto abarata considerablemente las compras. Hay que tener en cuenta que el sector como tal realiza compras corporativas de 400 ítems, pero el SIS paga 26,000 ítems, comprados por los hospitales. 

Pero la razón principal por la que los medicamentos pagados por el SIS terminan en las farmacias vecinas, es que cualquier vecino, asegurado o no, puede ir a comprar medicamentos en un establecimiento público, con receta. Entonces lo que ocurre es que se genera gran cantidad de recetas falsas, y mediante compras hormiga, pacientes o supuestos pacientes sacan los medicamentos, sobre todo los caros. Y después los venden a las farmacias.

Una solución propuesta es dar una ley que establezca que los medicamentos que se venden en los establecimientos de Salud son solo para pacientes del SIS, y que, si se quiere mantener una venta subsidiada al público en general, esta se haga, por ejemplo, en farmacias municipales.

Otra corruptela es la que se da en el pago a los proveedores. Cuando el 2017 el SIS pagó la deuda a los hospitales, esto no se expresó en un pago inmediato por parte de los hospitales a los proveedores privados. Había una cola de facturas por pagar, situación que podía prestarse para que algunos quizá cobraran algún porcentaje de la factura al proveedor para pagarle antes que a otros.  Lo que intentó hacer el SIS el 2017 fue dar una norma según la cual con dinero del SIS solo se podía pagar en orden de ingreso. Pues esa norma no llegó a salir. Los intereses corruptos lo impidieron.  

En cuanto al mantenimiento de equipos, los contratos adquisición deben venir con un paquete de mantenimiento. Además, en el convenio que firma el SIS con la unidad prestadora (una región) debe colocarse una cláusula que establezca que, si el equipo sufre un desperfecto o queda inutilizado, y el establecimiento no cumplió el protocolo de mantenimiento, entonces sufre una penalidad económica. Y ante una penalidad económica, la intervención de control interno es inevitable para identificar y sancionar a los responsables de hacerle causado una pérdida de ingresos a la entidad. 

Por supuesto, todas estas normas generan resistencias en las redes que viven de estas corruptelas. Por eso es que, hasta ahora, no se aplican.

Conclusión

La verdadera reforma de la Salud, entonces, comienza por poner en marcha una reingeniería del SIS como la que se aplicó el 2006 y como la que empezó a ejecutarse el 2017, que lamentablemente abortó. Si se hiciera, habríamos hecho una revolución. Los pacientes serían atendidos, se les resolvería el problema por el cual acudieron al establecimiento de salud, y recibirían sus atenciones y medicamentos de manera gratuita. Habríamos dado un salto histórico. Lampadia

A raíz de la compra de Química Suiza, dueña de Mifarma, por parte de InRetail, (Intercorp), dueño de la cadena de farmacias Inkafarma, en los últimos días hemos desenterrado todas nuestras pulsiones controlistas, que solo producen resultados contraproducentes y que ya hemos experimentado en carne propia.

• El congresista Velásquez Quesquén, del Apra, plantea regular los precios de los medicamentos.
• El presidente de la Comisión de Defensa del Consumidor, Miguel Castro, anuncia que se priorizará la dación de una ley de control previo de fusiones.
• Walter Gutiérrez, Defensor del Pueblo, propone la creación de una agencia estatal de supervisión de los precios de las medicinas, la creación de un fondo que pueda competir con el conglomerado de farmacias, y que se vea la posibilidad de regular precios.
• El presidente de Indecopi, Ivo Gagliuffi, dijo que la institución no se opone a la dación de una ley de control previo de fusiones.
• El congresista oficialista, Gilbert Violeta, anunció que prepara un proyecto para para crear una autoridad única de alimentos procesados y medicinas.
• Rosa Bartra afirmó que “el gran grupo (Inkafarma/Mifarma) quiere asfixiar a las [farmacias] independientes.
• La revista Semana Económica hizo una publicación sensacionalista: “InRetail controla cerca del 95% de las cadenas de farmacias”. El número correcto es 82% y este dato no permite evaluar el impacto de la operación.
• Jorge Chavez, Presidente de Maximixe: “Que me vengan a decir que introducir el control previo de funciones atenta contra el libre mercado es ignorancia. Es precisamente al revés.”
• Alejandro Indacochea, profesor de Centrum, declaró en RPP (sin sustento) que los precios de las medicinas en el Perú son los más altos del mundo.

​Tratemos de analizar el tema con algo de perspectiva. Estamos hablando del consumo de medicinas, un tema muy sensible para cualquier país, y con mayor razón para el Perú, donde una buena parte de nuestra población no tiene aún acceso a los servicios de salud, ni a seguros médicos. Veamos:

• El 17% de los peruanos no tiene acceso a ningún tipo de seguro.
• El 31% de la población accede a sus tratamientos vía farmacias.
• El 80% de los medicamentos se distribuye en hospitales públicos y clínicas privadas.
• El conglomerado Inkafarma/Mifarma controlará el 19% (2,176) de las farmacias.
• De la venta de medicamentos en farmacias, el mismo conglomerado controlará el 46.77% en unidades y el 52% en valores monetarios.

Fuente: LAMPADIA​

Una primera conclusión de los datos indicados, es que la gran mayoría de la población, especialmente los más pobres, no dependen de la oferta de las farmacias para sus atenciones de salud.

Pero, en lo referido a las medicinas, siempre hemos caído en situaciones que llegan hasta la manipulación y la mentira. Recordemos:

Cuando el Perú estaba negociando el TLC con EEUU, había gran temor sobre la eventual incidencia del tratado en el precio de los medicamentos. Al respecto, el gobierno había encargado un estudio detallado a Apoyo Consultoría. Los resultados se demoraron en salir y finalmente se presentaron en El Comercio, pero por la demora, se hizo en un sábado.

Como en el diario no hubo quién supervisara la consistencia del titular con el contenido del estudio, El Comercio tituló: ‘Medicinas duplicarán su precio con el TLC, según Apoyo Consultoría’. Siendo que el estudio mostraba que el impacto sería muy menor y que solo el 1% de los medicamentos podría duplicar su precio.

Antes de lanzarse a la piscina con afirmaciones tremendistas, habría que hacer las preguntas correctas, como explicó hace pocos días el especialista en regulación de mercados, Alfredo Bullard, en un programa matutino de RPP.

Bullard enfatizó que la pregunta adecuada era si la operación alteraría o no las condiciones de competencia en el mercado. En su opinión, en este caso no veía que se diera una situación que afecte al consumidor. Dijo:

• No hay barreras de entrada. Es relativamente sencillo instalar una nueva farmacia.
• Los ‘switching costs’. La facilidad para comprar en otra farmacia es muy alta, ya que están muy cerca unas de otras.
• Fijar precios predatorios (bajar los precios para afectar a los competidores) sería muy costoso, pues después de la supuesta reducción predatoria de precios, habría que subirlos para la inversión; algo difícil de lograr, dada la inexistencia de barreras de entrada.
• En los últimos años creció el número de farmacias de cadenas e independientes.

En cuanto al control previo de fusiones, Bullard comentó que los múltiples estudios técnicos al respecto, en varios países donde se aplican dichos controles, no demostraban que se mejoraran las condiciones de competencia. Y sobre la posibilidad de regular precios, indicó que sería anti constitucional, pues el Estado solo puede regular los precios de los servicios públicos. 

Recordemos, además, que muchas veces la regulación de precios termina creando escasez y aumento de los precios.

Compartirmos también algunos otros datos que pueden servirnos para formar un juicio de valor al respecto de la formación del conglomerado de farmacias:

• Entre el 2006 y 2016, el número de farmacias de las cadenas pasó de 616 a 2,429; y las independientes, de 6,372 a 8,985.
• En un plazo de análisis más largo, el siguiente cuadro muestra el crecimiento de establecimientos, desde el año 1980.  

Lo importante es promover análisis sobre cómo dar un salto cualitativo de las condiciones de salud en el Perú. Por ejemplo, en Lampadia hemos destacado el éxito de las APP de Essalud con los hospitales de ‘bata blanca’, pero el gobierno no muestra sus beneficios, y las mafias de médicos y enfermeras de Essalud se oponen a su desarrollo.

Como ejemplo de la calidad de salud en el país, veamos en los siguientes cuadros, el número de médicos por cada 10,000 habitantes en el Perú, versus América Latina; y una comparación de diversos indicadores versus Chile.

Lampadia

A lo largo de la historia, la medicina ha sido en gran medida reactiva. Incluso hoy en día, por lo general se espera a la aparición de enfermedades para luego tratarlas o curarlas. Esto se debe principalmente a que no comprendemos plenamente los factores genéticos y ambientales que causan enfermedades graves como el cáncer, el Alzheimer y la diabetes y nuestros esfuerzos para tratar estas enfermedades son a menudo imprecisos, impredecibles e ineficaces.

Los medicamentos y tratamientos que se crean son probados en poblaciones grandes y se prescriben utilizando promedios estadísticos. En consecuencia, son muy eficaces para la mayoría de pacientes pero no para otros, debido a las diferencias genéticas en la población. Según el Jackson Laboratory, en promedio, cualquier medicamento que se encuentra actualmente en el mercado sólo le funciona bien para la mitad de los que lo toman.

Es por eso que actualmente se está desarrollando la medicina personalizada. Mientras que la medicina personalizada es un campo emergente, la lógica detrás de esto no es nada nuevo. Recordemos a las boticas antiguas, en donde un boticario formulaba y preparaba recetas a médicos y pacientes. El doctor hacía una formulación individual que se llevaba al farmacéutico para su preparación. Los boticarios que investigaban ingredientes herbarios y químicos fueron los precursores de las ciencias modernas de la química y la farmacología.

Esta tendencia es posible gracias a la revolución tecnológica que se está dando en la medicina y en muchos otros campos. En todos los casos se ve una transición del paradigma de la producción en masa al paradigma de la oferta de bienes y servicios individualizados.

Ahora se quiere regresar a esos métodos con una visión más avanzada de la tecnología, en un nuevo avance llamado ‘medicina personalizada’. Ésta tiene como objetivo prevenir y tratar enfermedades mediante el análisis de las variables que nos hacen únicos como personas. Después de todo, algo que es muy efectivo para una persona puede no funcionar para alguien que posee genes diferentes, es de un entorno diferente o maneja un estilo de vida distinto. 

La meta para el futuro es que la medicina personalizada va a revolucionar el cuidado de los pacientes. La caracterización genética revelará si alguien tiene un mayor riesgo a desarrollar diabetes (que llevaría a la persona a hacer más ejercicio, comer más sano y conscientemente llevar un estilo de vida diferente para evitarlo). Otro ejemplo es una mujer con cáncer de mama que no sabe qué opción de tratamiento utilizar, pero mediante el análisis de la composición genética de su tumor, el médico puede buscar casos similares en el pasado y seleccionar el mejor método.

La llegada de esta tecnología nos está acercando a una atención más precisa, fiable y potente de la salud, personalizada para cada paciente. Nuestra creciente comprensión de la genética y la genómica  (y cómo éstas afectan y dirigen las enfermedades y las medicinas en cada persona) está permitiéndoles a los médicos proporcionar una mejor prevención de enfermedades, diagnósticos más precisos, recetas de medicamentos más seguros y tratamientos más eficaces para muchas enfermedades y condiciones que afectan nuestra salud.

La medicina personalizada promete beneficiar a muchos. Los avances en la investigación también dependen de cuán rápido se puedan adaptar las estructuras de los servicios de salud y de poner en marcha plataformas a nivel nacional para la detección y prevención de las enfermedades. El Reino Unido y Francia, por ejemplo, están estableciendo una amplia infraestructura de diagnóstico molecular. En ambos países, el objetivo es examinar regularmente los biomarcadores de todos los pacientes con cáncer como parte de una rutina de diagnóstico y reunir la información necesaria para tratamientos futuros.

Además, el presidente Barack Obama anunció una nueva iniciativa de Medicina de Precisión (o Prevención), con el apoyo de más de US$ 200 millones del presupuesto federal 2016. Sylvia Burwell, Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), afirma que: “La promesa de la medicina de precisión es la entrega de tratamientos adecuados, en el momento adecuado, a la persona adecuada. Es a través de esta promesa que tenemos una de las mayores oportunidades para nuevos avances médicos que hemos visto nunca.”

Lo que Francia y el Reino Unido están haciendo con pacientes con cáncer podría ser una práctica de prevención habitual en otros países y para otras condiciones médicas. Bien podemos ver el surgimiento de redes interdisciplinarias en las que los médicos generales, especialistas, patólogos y clínicas trabajen juntos para desarrollar terapias farmacológicas, diagnósticos y tratamientos a medida. Lampadia

Los avances tecnológicos han evolucionado de manera exponencial en las últimas décadas, los teléfonos cambian anualmente, se inventan nuevos ‘gadgets’ y nos sorprenden con drones haciendo delivery. Pero uno de los sectores más importantes para este desarrollo es en la medicina.

Esta semana, Barack Obama anunció una audaz investigación que revolucionará la medicina. Ha lanzado la “Iniciativa de Precisión Médica” con una inversión de US$ 215 millones que prevé la acumulación de datos genéticos de un millón o más de voluntarios que ampliaría considerablemente el conocimiento de los mapas genéticos de las personas, conocidas como sus genomas. Se tratará de descifrar las pistas de patrones genéticos a través del conjunto de la  población.

Con este proyecto, se promete acelerar los descubrimientos biomédicos y proporcionar a los médicos con nuevas herramientas, conocimientos y terapias para seleccionar qué tratamientos serán más efectivos para cada paciente. “Esto nos dará una de las mayores oportunidades que hemos visto en la historia para descubrir nuevos avances médicos”, afirmó Obama. Estas iniciativas con visión al futuro, significarán un cambio considerable en la vida de las personas. 

El 2014 fue el año de la investigación de células madre, con una ráfaga de avances que podrían conducir a nuevos tratamientos para todo, desde la diabetes hasta trastornos del corazón. Con mayores estudios, existe la esperanza de que en el futuro se puedan crear nuevos tejidos e incluso órganos enteros para la llamada  medicina regenerativa.

El 2015 viene con novedades aún más sorprendentes. Se está logrando el perfeccionamiento de los chips cerebrales implantables, que permitirán a los tetrapléjicos recuperar el uso de sus brazos con el simple uso de sus pensamientos, así como “exoesqueleto” manejado a control remoto que les permitirán caminar.

Además, las gafas ‘eSight’ ya están en el mercado y, literalmente, dan vista a los ciegos. Tienen  cámaras y pantallas capaces de capturar imágenes de video en tiempo real. También serán capaces de ampliar y mejorar las imágenes a su conveniencia.

Para los lugares más remotos, como pueblos en el África donde a veces es imposible llegar, se han programado unos drones que están siendo utilizados por los socorristas humanitarios para evaluar situaciones estratégicas en caso de desastres naturales y transportar medicinas y vacunas a lugares inaccesibles.

Global Medic [una ONG de equipos de rescate] a menudo se encuentra en situaciones de auxilio en condiciones dramáticas: caminos inundados, casas desaparecidas, gente teniendo que migrar a diferentes áreas para conseguir alimentación o vivienda, explica Kroetsch, uno de los directores de la organización. “Proporcionar a Global Medic con un UAV [‘Unmanned Aerial Vehicle’ o Drone] permite al equipo de respuesta tener una vista panorámica en un par de minutos.”

Otro gran avance es el descubrimiento de una vacuna contra el dengue. Más de 80 millones de personas en más de 100 países contraen el virus del dengue cada año. Actualmente, la primera vacuna del mundo ha sido desarrollada y probada, y se espera que sea distribuida a pequeños grupos de pacientes con regularidad el 2015, con el fin de lograr su comercialización a finales de este año.

Las impresoras 3D también han revolucionado esta industria. El uso médico más común es la creación de ‘bio-partes’ como repuesto. Una ventaja importante sobre los trasplantes es que están completamente personalizados para cada paciente. Se han impreso rodillas, partes de cráneo, tráqueas y otras partes del cuerpo, y se han implantado en un buen número de personas.

Charla de Ben Harrison en TED sobre bioimpresión 3D

La mayor innovación ahora es la impresión de tejidos vivos. Actualmente todas las ‘biopartes’ de repuesto están hechas de metales, plásticos y cerámicas, pero los científicos están trabajando para poder imprimir piel, órganos y otras partes hechas de células vivas reales, así como tejidos. Pronto, se imprimirán órganos de reemplazo siempre que sean necesarios, y los nuevos implantes de rodilla serán hechos de hueso y cartílagos.

Además hay importantes desarrollos de sistemas de diagnóstico y prescripción remota, sistemas de alerta temprana y prevención que conllevan importantes beneficios a la salud, además del ahorro de los costos médicos en general. Estos son algunos de los tantos avances que ayudarán a las personas a llevar una vida más sana y plena.

Felizmente todos estos avances tienen una curva de reducción de costos, que los hará cada vez más accesibles. Sin embargo, para países pobres como el Perú, estos no dejarán de representar una gran limitación de cobertura para el conjunto de la sociedad. Actualmente, las atenciones quirúrgicas en Essalud tienen atrasos que superan un año, seguramente la eficiencia del sistema nacional de salud es aún peor. Además, los servicios en el área rural dejan mucho que desear, cuando se tiene la suerte de que existan.

Todo esto debería llevarnos a privilegiar los avances en los servicios de salud, descartando definitivamente los celos que el sector público mantiene con la inversión privada y a agilizar los trámites para la instalación de nuevas facilidades de salud. Así mismo, el reto de mejorar los servicios de salud de los peruanos, debiera ayudarnos a entender la necesidad de mantener un nivel alto y sostenido del crecimiento de la economía, única fuente real de recursos fiscales de largo plazo y del incentivo para mayores inversiones en privadas en salud. Lampadia