No habrá ‘revolución social’ sin una verdadera reforma de salud

Al igual que en el caso de la educación, uno de los graves efectos secundarios del gran apagón nacional con el que perdimos 30 años (60s, 70s y 80s), fue la destrucción de los ingresos de los servidores públicos de salud (médicos enfermeros y técnicos) por la erosión creada por la hiperinflación. Estos servidores sociales tenían ingresos fijos que fueron licuados por la inflación. Ante ello, se fueron produciendo una serie de comportamientos disfuncionales como, la disminución de las horas de servicio para que los trabajadores puedan tener ingresos adicionales fuera del Estado y; entre otros, las agremiaciones de corte sindical que tenían que asumir actitudes de fuerza para conseguir mejoras a costas de otros, pues vivíamos en un sistema de ‘suma cero’. Así fue que el Estado fue convalidando estas instituciones y en muchos casos dotándolas de privilegios inconvenientes, como franquicias para asociaciones monopólicas y obligatorias.

Pues hasta nuestros días, el enfoque de las dirigencias gremiales y sindicales sigue siendo reivindicativo y la acción del Estado concesiva. Hoy vivimos en un país diferente, lleno de oportunidades, en un sistema de ‘suma positiva’, pero lamentablemente, ante la falta de visión y liderazgo de nuestros gobernantes, no se puede avanzar con presteza ni claridad en las indispensables reformas. Veamos las resistencias en el sector salud: 

La resistencia a las reformas en Salud

El gobierno de Pedro Pablo Kuczynski debería aprovechar su ascendiente con los médicos para sumarlos a la causa de la reforma. Porque lo que hemos visto hasta ahora ha sido una resistencia de los gremios médicos a los avances de la modernización en el sector, mezclada con entendibles demandas de incrementos de sueldos. No cabe duda que la remuneración de los médicos tiene que subir, pero eso tiene que darse el marco de un nuevo sistema que asegure mucho más productividad en los establecimientos y en el sistema. Porque lo que interesa es la salud de la gente.

No olvidemos que Cesar Palomino Colina, quien anteriormente fue el Presidente de la Federación Médica, desde la cual promovió y dirigió huelgas médicas inhumanas que deberían haber supuesto su expulsión del gremio médico, pasó luego a ser el Decano Nacional del Colegio Médico, para luego postular al Congreso en la lista de Alianza para el Progreso de Cesar Acuña. Con esos dirigentes en la profesión médica, solo queda emprender una reforma completa del sistema en la que se privilegie el compromiso humanitario de la profesión.

La modernización del sector supone varios cambios. En todos o casi todos ellos ha habido resistencia u oposición. Veamos.

Resistencia a la separación de roles

La reforma madre en el sector Salud se expresa en el concepto de separación de roles o funciones. En Essalud esto supone la separación entre el financiamiento y las prestaciones, es decir, entre el fondo (IAFAS) y los establecimientos (IPRESS). El Fondo contrata a los establecimientos o a redes de establecimientos con arreglo a determinadas metas. En el Sector, el Ministerio y las direcciones regionales de Salud desempeñan un rol rector, y los establecimientos ejecutan, brindan el servicio. Esta relación puede regularse mediante presupuestos por resultados, o, en el caso del Seguro Integral de Salud (SIS), mediante contratos de gestión con los establecimientos en los que se entrega el dinero por tramos según el cumplimiento de metas trimestrales. La idea sería que todo el presupuesto del sector salud sea gestionado por el SIS.

Pues bien, hay una resistencia ideológica este cambio. La explicación podría estar en el mayor nivel de exigencia que supone, pues en este marco los establecimientos tienen que cumplir metas de atención y resultados. Y, en la medida en que también se puede contratar establecimientos privados (aunque solo de manera complementaria, lo que sigue siendo una forma de proteccionismo), aparece el fantasma de una posible competencia.

Veamos el caso del Instituto de Gestión de Servicios de Salud (IGSS) de Lima. Este se creó para gestionar los hospitales de Lima, que dependen del Ministerio. Siempre dentro del concepto de separación de funciones, si el Ministerio asume el rol rector ya no puede gestionar directamente los hospitales. Entonces creó el IGSS para que maneje los establecimientos de salud de Lima. Hasta antes del IGSS los hospitales de Lima dependían directamente del MINSA, pero en la práctica se gobernaban solos. El MINSA designaba Directores y después cada hospital se manejaba por sí mismo porque no existía un área, oficina o Dirección en el MINSA que se encargara, por ejemplo, de organizar la oferta de servicios con una lógica de niveles de atención ni de complementariedad especializada ni de ahorro de recursos. Lo que se tenía eran feudos de gestión independiente en los que no se aprovechaba economías de escala para las compras, los servicios, etc. Y en los que era más fácil sucumbir a presiones de grupos internos de interés, como los de la Federación Médica y otros sindicatos, que eventualmente condicionaban al director del Hospital para mantener el statu quo: desvío de pacientes a la práctica privada, no cumplimiento de horarios, manejo patrimonialista de los servicios (hay médicos que tienen la llave de “sus” consultorios, por ejemplo).

La idea, entonces, era que el IGSS tomara el control de las compras de todos los hospitales y centros de salud, de la gestión de los servicios, dentro de una lógica de red y de sistema (como lo hacen los holding privados: San Pablo, por ejemplo, tiene cinco clínicas, pero una sola gerencia administrativa y médica). Pues bien, el IGSS se creó, pero no ha podido asumir sus funciones sencillamente porque la Federación Médica se ha resistido. No quiere depender de una gerencia de operaciones que tenga la capacidad de corregir el desorden, en el que medran intereses de todo tipo. Lo que hay allí, en el fondo, es la defensa de un statu quo patrimonialista e ineficiente al servicio, en última instancia, de la práctica privada de los médicos.

Resistencia a las Asociaciones Público Privadas

En teoría, la separación entre el fondo financiero y la prestación de los servicios implica que, en teoría, el fondo (sea el de Essalud, del SIS o del MINSA) pueda comprar servicios a quien mejor los provea, sean establecimientos públicos o privados. Precisamente la idea es establecer una competencia a favor de los usuarios, que son la razón de ser del servicio. Pero en nuestro país se concibe contratar redes o establecimientos privados solo de manera complementaria, en la medida en que el Estado no tenga la capacidad de brindar el servicio. Es decir, la subsidiariedad al revés. La Constitución al revés. Así, al limitarse la competencia, se limita la calidad del servicio.

Un consecuencia lógica del sistema sería convertir los hospitales públicos en APPs. De esa manera serían más eficientes. Pero todo lo que sean APPs es tildado por la Federación Médica como “privatización”. Cuando en realidad solo se trata de contratar la operación, la gestión, del establecimiento, a cambio del cumplimiento de metas fiscalizables. Es la manera de servir mejor al ciudadano. La acusación de “privatización” esconde el temor a perder las prebendas que una gerencia privada desterraría, o a tener que incorporarse a un régimen de trabajo más disciplinado y exigente. De hecho, por ejemplo, se reducirían las posibilidades de vender servicios por lo bajo o de desviar pacientes hacia la práctica privada (que significa que la privatización ya existe; pero es la privatización de los pacientes).

Un avance muy importante han sido los Hospitales Kaelin y Barton, construidos y administrados por consorcios privados incluso en la llamada ‘bata blanca’ (gestión médica). Funcionan muy bien y tienen el incentivo correcto: reciben un pago capitado (por cada persona del área asignada al hospital), de modo que les conviene hacer prevención a fin de que la gente no se enferme y de esa manera incrementar las utilidades. Utilidades y salud se complementan, se refuerzan mutuamente. Pero los hospitales son del Estado y de lo que se trata es sólo de una concesión temporal. Sin embargo, la Federación Médica se opuso desde el principio a estos proyectos acusándolos de ser “privatizaciones”, y movilizaron a pacientes contra su operación.

El mayor aporte de los hospitales basados en APPs de ‘bata blanca’ para la calidad de la salud, es que al mismo costo por asegurado de la operación directa de Essalud, se logran estándares inmensamente mejores. Por ejemplo: solo pueden demorarse cinco días en dar la primera cita a un paciente, diez como máximo para la segunda cita y solo demorar 30 días en realizar una intervención quirúrgica en caso que esta sea necesaria. No mencionamos los equivalentes de la operación directa de Essalud, para no deprimir a nuestros lectores y porque todos saben como es. 

Incluso la propia Essalud habría caído en esas presiones, pues Lampadia reveló que había empezado a cambiar la relación de las poblaciones asignadas a cada hospital debilitando así la labor de prevención ver: Las APP han generado servicios de salud de alta calidad. La presidente Ejecutiva de Essalud, Virginia Baffigo, asegura que no hay intencionalidad alguna en esos cambios de poblaciones sino que ello obedece a la volatilidad de la población asegurada. Según ella, “La adscripción de los asegurados se realiza de manera estricta mediante el Sistema de Acreditación de Derecho de los Asegurados. Este sistema registra Altas y Bajas y se alimenta de información que nos envía la SUNAT. Las personas que están afiliadas en los entes llamados conos de la ciudad son trabajadores con alta volatilidad, por ejemplo trabajadores de construcción civil u otras ramas muy sensibles a los vaivenes de la economía. Hemos asistido a fluctuaciones de hasta casi el 20 por ciento de altas y bajas. De los 250 mil afiliados, al inicio cada mes cambiaban 20 mil, personas que entraban  y salian del sistema. Al parecer en este momento existe más estabilidad. Esto es habitual en el régimen contributivo. Digamos que “así es el negocio”. Nadie les mueve la población de manera intencional”.

El hecho es que para las tres nuevas APP en proyecto (en Piura, Chimbote y el Instituto de Niños y Adolescentes en Lima), sólo se ha solicitado “bata gris”, no bata blanca. Esto significa que la APP brinda sólo equipamiento y servicios administrativos de soporte, pero no la gestión de los servicios médicos propiamente dichos. Según la presidenta Ejecutiva de Essalud, Virginia Baffigo, se pide bata gris y no bata blanca porque estos hospitales van a reemplazar a otros que ya existen (el hospital Cayetano Heredia de Piura y el Hospital de Nuevo Chimbote) y “por eso no podría ser bata blanca porque ya disponemos de personal que tiene estabilidad laboral”. Pero la verdadera razón es evitar el conflicto con los sindicatos, que se oponen a cualquier régimen que pudiera representar un cambio del statu quo que lleve a mayor eficiencia.  

Como hemos relatado en informe pasado, el caso más dramático e indignante fue el del convenio de Essalud con los hospitales de Solidaridad (SISOL), que fuera denunciado ante la Contraloría con acusaciones infundadas que hicieron que el Sindicato de Médicos del Seguro Social lo denunciara a la Comisión de Salud del Congreso, donde el congresista Tapia, vinculado a los médicos de Essalud, denunció a su vez fiscalmente a Midori De Habich, Susana Villarán y a Virginia Baffigo. Mientras tanto el convenio fue boicoteado por los médicos, que no enviaban pacientes a los hospitales de Solidaridad. Finalmente fue resuelto y la experiencia abortó. La Federación ganó la batalla, pero los pacientes perdieron.

Resistencia a SUSALUD

También hay resistencia a las supervisiones de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), institución creada en la reciente reforma para supervisar la calidad de la atención de los servicios públicos y privados, con capacidad sancionadora. También supervisa que las acreditaciones se hagan bien.

SUSALUD es la bestia negra para algunos médicos. Lo que argumentan es que no se puede supervisar y sancionar si primero no se cierran las brechas de infraestructura y equipamiento. Sin embargo, la mayor parte de las quejas no tienen que ver con esas eventuales carencias, sino con deficiencias en la atención, demoras, poca información, cobros indebidos, desvío de pacientes a la práctica privada etc. Se entenderá la razón de la oposición del Colegio Médico y a la Federación Médica.

Pago por desempeño

Una de las reformas que introdujo la ministra Midori de Habich, fue el pago por desempeño. Dicho pago es anual y equivale a un sueldo. Lo reciben todos los trabajadores de una Unidad Productora de Servicios (puede ser un servicio dentro de un hospital o una red de primer nivel) si dicha Unidad alcanza el cumplimiento de un conjunto de indicadores (tiempo de espera, satisfacción, cobertura de controles, etc.). 

Es problema es que el pago por desempeño desató una presión para que todos reciban el bono, para lo cual el sindicato demandó que se bajen las metas o se retiren algunos indicadores a fin de que todos puedan “cumplir”. Pero si todos reciben el bono, este pierde su capacidad estimulante del rendimiento. El Ministerio tuvo que ceder en algo para evitar una huelga, pero felizmente no en todo, aun.

Redes e intercambio prestacional

Un elemento fundamental de la reforma es la organización de los establecimientos y servicios en redes, de modo que los médicos especializados, por ejemplo, puedan salir del hospital y atender temporalmente en zonas o establecimientos periféricos que carecen de esos médicos. Supone la posibilidad de programar la demanda y que funcione bien el sistema de niveles de atención.

Aquí el problema es con los médicos nombrados, que argumentan que fueron nombrados en el establecimiento tal o cual y no tienen por qué visitar otros sitios. Hay, sin duda, un problema con las normas, que deben ser modificadas para que permitan la gestión de todos los recursos en Red. Hoy son de cada “establecimiento”.

Esto también se aplica al mejor uso de  la misma capacidad instalada. Hay, por ejemplo, hospitales cerrados en la tarde. Pese a que una norma ahora lo establece, en la práctica casi no hay intercambio prestacional. Un asegurado del SIS debería poder atenderse en un hospital de Essalud, por ejemplo, si es de más fácil acceso. De la misma manera, un cirujano de Essalud debería poder operar en un hospital del MINSA. En la práctica tales intercambios son muy engorrosos. La Contraloría obliga a procedimientos cada vez más complicados y los médicos terminan con procesos abiertos.  

Meritocracia en las Regiones

Otro problema es el nombramiento de los directores regionales y otros cargos regionales. Hay resistencia de los gobernadores regionales a contratarlos  por concurso. El Ministerio trabaja con SERVIR trabajamos en el desarrollo de Gerentes Públicos en Salud con la esperanza de que las regiones los pidan, pero prefieren trabajar con gente de confianza.

En suma, la nueva administración debe tener un panorama claro de los intereses creados que se oponen a las reformas, y de las razones por las cuales lo hacen, a fin de diseñar estrategias que permitan incorporar esos intereses de manera funcional a los cambios indispensables para dar un salto en los servicios de salud, en beneficio de todos los ciudadanos. 

Lampadia