El SIS debería gestionar los Presupuestos por Resultados en Salud

Con este informe continuamos nuestro análisis del sector salud, siguiendo con el seguimiento de los Servicios del Estado, en nuestra biblioteca virtual: Estado del Siglo XXI.  

Los avances del Ministerio de Salud en el desarrollo de los mecanismos con los que ha recuperado su autoridad sobre las políticas sectoriales ante los gobiernos descentralizados, son muy importantes, y lo son aún más, la aplicación de mecanismos presupuestales y operativos que crean incentivos virtuosos para mayor eficiencia de los servicios. Veamos: 

Decíamos en el informe anterior que uno de los medios por los cuales el Ministerio de Salud ha recuperado el control y manejo en la aplicación de las políticas sectoriales en los gobiernos descentralizados, ha sido el Seguro Integral de Salud (SIS).

Referíamos que los 5,500 millones de soles que se entregan a las regiones mediante el Presupuesto por Resultados (PPR) no se están controlando bien. Es decir, el PPR no está funcionando adecuadamente. Si el gobierno regional no cumple las metas, no pasa nada, no se ajustan ni las metas ni los montos.

Lo que Arturo Granados y Edgardo Nepo sugieren es que el PPR debería adoptar el sistema del SIS, que transfiere 1,700 millones de soles mediante convenios a hospitales o a establecimientos del primer nivel. Pero el dinero se entrega por tramos cada cuatro meses, contra resultados. Con los hospitales se firma un convenio en el que se establece qué se va a producir y cuánto dinero requiere esa producción. Ese dinero se transfiere, como decíamos, por tramos, contra las pruebas de que el servicio ha sido dado. Es decir, el hospital envía el informe de producción y entonces se entrega el siguiente tramo.

Para los establecimientos de primer nivel, el SIS firma convenios de ‘pago capitado’ con los gobiernos regionales: es decir, una cantidad por persona, según el número de personas que cubre cada establecimiento. Ese pago incluye la promoción o prevención de la salud. Estos convenios definen productos y metas. La transferencia de dinero tiene una parte fija y una variable, que es del 20%. Si se cumplen las metas, se entrega el 20% variable. Los tramos sin trimestrales. 

Edgardo Nepo lo pone así: “…en el marco del Decreto Legislativo 1163, que dicta disposiciones para fortalecer el SIS, se introdujo el pago capitado para el primer nivel de atención de salud a partir del año 2013, para lo cual se estableció la población objetivo de cada establecimiento, se establecieron los servicios que deberían entregar, se calculó el costo de atención per cápita y mediante convenios de gestión se establecieron metas de producción que deberían ser alcanzados para realizar los desembolsos económicos”.

Con este mecanismo se asegura el uso eficiente de los recursos y el cumplimiento de las metas establecidas. Granados explica que se ha desarrollado un sistema de monitoreo de todo lo que se produce, contrata y compra en medicamentos. Todas las atenciones a los usuarios entran al sistema mediante una ficha electrónica que registra quién ha sido atendido,  qué se le ha dado, etc. El gobierno regional sustenta sus pedidos con esas fichas y de esa manera el SIS es un financiador inteligente. Además, para verificar que la información que se pone en las fichas electrónicas es correcta, y hacer el seguimiento, hay equipos del SIS desconcentrados en cada región.

Pero, además, con este mecanismo ha sido posible priorizar la prevención, algo en lo que siempre se falló. Esto es importante, porque se supone que a mayor prevención menos atenciones curativas o recuperativas en el mediano plazo, menor necesidad de remitir al paciente a un centro de mayor complejidad para tratar un mal avanzado. Mejor salud para la población y menores costos para el Estado.

Pues bien, lo interesante es que eso es lo que está empezando a ocurrir. Según Edgardo Nepo, “este mecanismo de pago permitió revertir la relación entre atenciones preventivas (controles de crecimiento y desarrollo, chequeos, controles de embarazo etc.) y recuperativas (atención de enfermedades), de manera que el ratio entre ellas (Razón P/R) pasó de 0.69 el 2011 a 1.27 el 2015”. Eso se nota con claridad en el siguiente gráfico:

Evolución de la relación entre atenciones preventivas y recuperativas a los asegurados del Seguro Integral de Salud

Las atenciones recuperativas crecen menos, pero crecen. Esto se debe al mayor número de afiliados al SIS, que pasó de 12 a 16 millones en ese periodo.

La Nota de Política Pública del IEP, elaborada por un conjunto de instituciones y especialistas, confirma esta buena noticia: “…la inclusión del mecanismo de pago anticipado per cápita al primer nivel de atención asociado a indicadores de desempeño habría incrementado la utilización de servicios preventivos en forma significativa”.  

Además, el SIS contrata servicios privados de manera complementaria para el despistaje y detección temprana de los cánceres más frecuentes, la atención oftalmológica de escolares, la atención de urgencias y emergencias, etc.

Por eso, Granados sugiere que los 5,500 millones que están bajo presupuestos por resultados sean manejados por el SIS, que tiene ya una metodología avanzada que le permite entregar dinero por tramos contra resultados debidamente verificados. Es el verdadero presupuesto por resultados.

Pero, en lugar de eso, lo que está ocurriendo es lo contrario. El Ministerio de Economía incluyó un artículo en la ley de presupuesto para que a partir de agosto del 2016, es decir, del nuevo gobierno, el SIS no pueda contratar personal CAS para atender las necesidades del servicio en función de las metas establecidas, sino que cualquier contratación CAS deba ser autorizada mediante Decreto Supremo por el MEF. Sin esa facultad, el SIS pierde capacidad de gestión, que es la única gestión inteligente de los recursos en este momento. Su papel como asegurador público queda debilitado.

Por eso, la Nota de Política Pública antes mencionada recomienda “eliminar la prohibición del proyecto de Ley de Presupuesto 2016 de contratar a personal a través de la modalidad de Contratación Administrativa de Servicios (CAS) con financiamiento del SIS, particularmente en el primer nivel de atención”.

El temor del MEF es perder control sobre el número de contratados que luego suelen demandar su nombramiento. En tal sentido, la misma Nota antes citada recomienda que “…para un mayor control del ritmo de contratación de personal con fondos SIS, los hospitales y redes deberían justificar un plan de contrataciones CAS en función de criterios técnicos de necesidad del servicio. Los gobiernos regionales, a través de las direcciones regionales de salud, deben sustentar, bajo responsabilidad, estos requerimientos frente al SIS”.

Lo que no toma en cuenta el MEF es que si el SIS administrara todos los presupuestos por resultados tal como lo está haciendo ahora con su parte, en el mediano plazo el gasto en atenciones curativas o recuperativas disminuiría en la medida en que el eje del servicio se traslade hacia la prevención. La mejor manera de prevenir la explosión del gasto, es prevenir la explosión de las enfermedades.

Nosotros pensamos que en el futuro el SIS debería contratar directamente con las “Redes Integradas de Servicios de Salud”, que es el modelo de atención al que deberá migrar el sector, donde el centro ya no es el establecimiento sino la red. En ella hay establecimientos de primer y de segundo nivel. Estos últimos pueden dar servicios itinerantes a los de primer nivel, que con frecuencia carecen de atención especializada, o directamente a las familias.

Podrían haber redes gestionadas por el sector privado, o establecimientos privados en una red. A la larga, el SIS, como seguro que es, debería poder contratar a la red o al establecimiento que mejores indicadores ofrezca, público o privado. Se trata de servir de la mejor manera posible a la población.

Este mismo tipo de resultados, han sido obtenidos por Essalud con los dos hospitales que se concesionaron en la modalidad de ‘bata blanca’. Ver en Lampadia: Las APP han generado servicios de salud de alta calidad. El esquema de asignar una población fija, convenir pagos preestablecidos por persona y fijar estándares operativos, es una innovación extraordinaria que debería ser fomentada en todos los sistemas de salud. Sin embargo, increíblemente, Essalud, está de retroceso con concesiones de ‘bata gris’, para dar gusto a sus médicos que pretender mantener su clamoroso nivel de servicio en todos los espacios posibles. 

Lampadia