Jaime de Althaus
Para Lampadia

Cuando se desatan los llamados conflictos sociales, especialmente cuando se debe lamentar la pérdida de una vida humana, se genera una avalancha de información y afirmaciones cruzadas que hace muy difícil separar la paja del trigo. A fin de contribuir a presentar los hechos de una manera objetiva, presentamos a continuación el siguiente análisis.

Es importante entender bien lo que llevó a cuatro comunidades a cavar zanjas para bloquear una carretera por la que la empresa Las Bambas sacaba el mineral. ¿Tiene fundamento su pedido? ¿En qué consistió? Su argumento principal es que la carretera fue construida por ellos, es comunal, y por lo tanto la empresa debe pagarles una compensación por su uso. Asesoradas por buscadores de rentas, una de las comunidades planteó peajes de 5 mil soles por camión y otra un pago 6 millones de dólares por daños y perjuicios y servidumbre.

Efectivamente la carretera fue originalmente construida por las comunidades. Pero era una trocha. Según la empresa, las propias comunidades le pidieron a la mina  la ampliación de la mencionada trocha el año 2010. Luego, el 2011 la empresa presenta el expediente técnico a la municipalidad de Chalhuahuacho. La trocha se amplía convirtiéndose en una carretera y el 2014 la municipalidad provincial de Cotabambas la incorpora como ruta vecinal, y solicita al Ministerio de Transportes (MTC) que se incluya en el  clasificador de rutas, es decir, en el sistema nacional de carreteras, cosa que ocurre el 27 de julio reciente mediante el Decreto Supremo 011-2016-MTC, que clasifica la Ruta Nº AP -954 como vecinal (pag. 594682).  

El hecho de que haya sido incorporada en el sistema nacional de carreteras, aunque fuera como vecinal (2014), la convierte en una vía pública. Por lo tanto, ningún particular tiene derecho a cobrar peajes o compensaciones por su uso. Pero su clasificación en ese sistema permite que esa vía sea gestionada desde el Estado (puede recibir recursos, aplicar obras x impuestos, etc.)

Por eso, lo que venía ocurriendo, según la vice ministra Transportes, Fiorella Molinelli, es que las cuatro comunidades en cuestión pedían que la carretera sea desclasificada, precisamente para poder exigir compensaciones. Habrían argumentado que la mina les estaba pagando compensaciones. Y eso es cierto, pero no por el uso, sino por las afectaciones ocasionadas durante la construcción. Al ampliarse la trocha, la empresa pagó efectivamente indemnizaciones por daños y perjuicios a las comunidades y a los campesinos cuyos terrenos o pircas se hubiesen visto afectados. Para ello celebró convenios con todos los que recibieron pagos. Según la empresa no hubo nunca un compromiso de pagar por el uso mismo de la vía una vez que estuviera terminada. Existen actas que señalarían que se hicieron los pagos y que estos se harían solo hasta la culminación de las obras.

Ahora bien, si estas cuatro comunidades piden la “desclasificación” de la vía, las demás comunidades, que participan en la mesa de diálogo ambiental,  piden, por el contrario, recategorizar la vía como “Nacional” para asegurar el compromiso del Estado de pavimentarla. De esa forma ya no se levantaría la polvareda que supuestamente afecta al ganado (pese a que las mediciones indican que el polvo no excede los estándares ambientales).

De hecho, en el acta de la mesa de diálogo sobre medio ambiente realizada el 6 de octubre se consigna, como pedido de parte, lo siguiente: “El Gobierno Regional de Apurímac y las organizaciones sociales, solicitan la reclasificación de la vía que sale del proyecto minero Las Bambas desde Huancuire hasta el puente Sayhua, como vía nacional”. Precisamente para que el MTC se encargue de pavimentarla. Algo que la empresa ha anunciado que va a hacer en 83 km., un kilómetro antes y después de cada centro poblado, para evitar la generación de polvo. 

Fiorella Molinelli nos indica que el MTC, por su parte, viene trabajando en el tema para resolverlo: ha presupuestado ya el costo de los estudios y el costo de pavimentar la ruta AP -954. Según Provías, todo costaría 456 millones de soles. “Hemos reunido a las empresas mineras, a los gobiernos regionales del Cusco y Apurímac y todos, incluyendo el MTC, estaríamos dispuestos a financiar cada uno una parte del asfaltado de la vía”

Refiere, en ese sentido, que la última reunión con las cuatro comunidades fue el miércoles 12 de octubre, dos días antes del enfrentamiento. Allí la constructora de la zona se comprometió a revisar el presupuesto y las cifras que el MTC había calculado. Luego había que definir los porcentajes que cada institución de las arriba mencionadas podría asumir. La minera Bambas había señalado que podía hacerse cargo de los costos del estudio de Ingeniería para ir avanzando sin pérdida de tiempo.

La idea era que estos acuerdos se materializaran en un Convenio. Pero todos estos avances quedaron suspendidos luego del sorpresivo ataque de los comuneros a la policía que terminó con la lamentable muerte del señor Cereceda.

Lampadia

PD: El lector podrá apreciar la distancia entre este análisis y buena parte de los reportajes radiales de las emisoras limeñas.

 

Con este informe continuamos nuestro análisis del sector salud, siguiendo con el seguimiento de los Servicios del Estado, en nuestra biblioteca virtual: Estado del Siglo XXI.  

Los avances del Ministerio de Salud en el desarrollo de los mecanismos con los que ha recuperado su autoridad sobre las políticas sectoriales ante los gobiernos descentralizados, son muy importantes, y lo son aún más, la aplicación de mecanismos presupuestales y operativos que crean incentivos virtuosos para mayor eficiencia de los servicios. Veamos: 

Decíamos en el informe anterior que uno de los medios por los cuales el Ministerio de Salud ha recuperado el control y manejo en la aplicación de las políticas sectoriales en los gobiernos descentralizados, ha sido el Seguro Integral de Salud (SIS).

Referíamos que los 5,500 millones de soles que se entregan a las regiones mediante el Presupuesto por Resultados (PPR) no se están controlando bien. Es decir, el PPR no está funcionando adecuadamente. Si el gobierno regional no cumple las metas, no pasa nada, no se ajustan ni las metas ni los montos.

Lo que Arturo Granados y Edgardo Nepo sugieren es que el PPR debería adoptar el sistema del SIS, que transfiere 1,700 millones de soles mediante convenios a hospitales o a establecimientos del primer nivel. Pero el dinero se entrega por tramos cada cuatro meses, contra resultados. Con los hospitales se firma un convenio en el que se establece qué se va a producir y cuánto dinero requiere esa producción. Ese dinero se transfiere, como decíamos, por tramos, contra las pruebas de que el servicio ha sido dado. Es decir, el hospital envía el informe de producción y entonces se entrega el siguiente tramo.

Para los establecimientos de primer nivel, el SIS firma convenios de ‘pago capitado’ con los gobiernos regionales: es decir, una cantidad por persona, según el número de personas que cubre cada establecimiento. Ese pago incluye la promoción o prevención de la salud. Estos convenios definen productos y metas. La transferencia de dinero tiene una parte fija y una variable, que es del 20%. Si se cumplen las metas, se entrega el 20% variable. Los tramos sin trimestrales. 

Edgardo Nepo lo pone así: “…en el marco del Decreto Legislativo 1163, que dicta disposiciones para fortalecer el SIS, se introdujo el pago capitado para el primer nivel de atención de salud a partir del año 2013, para lo cual se estableció la población objetivo de cada establecimiento, se establecieron los servicios que deberían entregar, se calculó el costo de atención per cápita y mediante convenios de gestión se establecieron metas de producción que deberían ser alcanzados para realizar los desembolsos económicos”.

Con este mecanismo se asegura el uso eficiente de los recursos y el cumplimiento de las metas establecidas. Granados explica que se ha desarrollado un sistema de monitoreo de todo lo que se produce, contrata y compra en medicamentos. Todas las atenciones a los usuarios entran al sistema mediante una ficha electrónica que registra quién ha sido atendido,  qué se le ha dado, etc. El gobierno regional sustenta sus pedidos con esas fichas y de esa manera el SIS es un financiador inteligente. Además, para verificar que la información que se pone en las fichas electrónicas es correcta, y hacer el seguimiento, hay equipos del SIS desconcentrados en cada región.

Pero, además, con este mecanismo ha sido posible priorizar la prevención, algo en lo que siempre se falló. Esto es importante, porque se supone que a mayor prevención menos atenciones curativas o recuperativas en el mediano plazo, menor necesidad de remitir al paciente a un centro de mayor complejidad para tratar un mal avanzado. Mejor salud para la población y menores costos para el Estado.

Pues bien, lo interesante es que eso es lo que está empezando a ocurrir. Según Edgardo Nepo, “este mecanismo de pago permitió revertir la relación entre atenciones preventivas (controles de crecimiento y desarrollo, chequeos, controles de embarazo etc.) y recuperativas (atención de enfermedades), de manera que el ratio entre ellas (Razón P/R) pasó de 0.69 el 2011 a 1.27 el 2015”. Eso se nota con claridad en el siguiente gráfico:

Evolución de la relación entre atenciones preventivas y recuperativas a los asegurados del Seguro Integral de Salud

Las atenciones recuperativas crecen menos, pero crecen. Esto se debe al mayor número de afiliados al SIS, que pasó de 12 a 16 millones en ese periodo.

La Nota de Política Pública del IEP, elaborada por un conjunto de instituciones y especialistas, confirma esta buena noticia: “…la inclusión del mecanismo de pago anticipado per cápita al primer nivel de atención asociado a indicadores de desempeño habría incrementado la utilización de servicios preventivos en forma significativa”.  

Además, el SIS contrata servicios privados de manera complementaria para el despistaje y detección temprana de los cánceres más frecuentes, la atención oftalmológica de escolares, la atención de urgencias y emergencias, etc.

Por eso, Granados sugiere que los 5,500 millones que están bajo presupuestos por resultados sean manejados por el SIS, que tiene ya una metodología avanzada que le permite entregar dinero por tramos contra resultados debidamente verificados. Es el verdadero presupuesto por resultados.

Pero, en lugar de eso, lo que está ocurriendo es lo contrario. El Ministerio de Economía incluyó un artículo en la ley de presupuesto para que a partir de agosto del 2016, es decir, del nuevo gobierno, el SIS no pueda contratar personal CAS para atender las necesidades del servicio en función de las metas establecidas, sino que cualquier contratación CAS deba ser autorizada mediante Decreto Supremo por el MEF. Sin esa facultad, el SIS pierde capacidad de gestión, que es la única gestión inteligente de los recursos en este momento. Su papel como asegurador público queda debilitado.

Por eso, la Nota de Política Pública antes mencionada recomienda “eliminar la prohibición del proyecto de Ley de Presupuesto 2016 de contratar a personal a través de la modalidad de Contratación Administrativa de Servicios (CAS) con financiamiento del SIS, particularmente en el primer nivel de atención”.

El temor del MEF es perder control sobre el número de contratados que luego suelen demandar su nombramiento. En tal sentido, la misma Nota antes citada recomienda que “…para un mayor control del ritmo de contratación de personal con fondos SIS, los hospitales y redes deberían justificar un plan de contrataciones CAS en función de criterios técnicos de necesidad del servicio. Los gobiernos regionales, a través de las direcciones regionales de salud, deben sustentar, bajo responsabilidad, estos requerimientos frente al SIS”.

Lo que no toma en cuenta el MEF es que si el SIS administrara todos los presupuestos por resultados tal como lo está haciendo ahora con su parte, en el mediano plazo el gasto en atenciones curativas o recuperativas disminuiría en la medida en que el eje del servicio se traslade hacia la prevención. La mejor manera de prevenir la explosión del gasto, es prevenir la explosión de las enfermedades.

Nosotros pensamos que en el futuro el SIS debería contratar directamente con las “Redes Integradas de Servicios de Salud”, que es el modelo de atención al que deberá migrar el sector, donde el centro ya no es el establecimiento sino la red. En ella hay establecimientos de primer y de segundo nivel. Estos últimos pueden dar servicios itinerantes a los de primer nivel, que con frecuencia carecen de atención especializada, o directamente a las familias.

Podrían haber redes gestionadas por el sector privado, o establecimientos privados en una red. A la larga, el SIS, como seguro que es, debería poder contratar a la red o al establecimiento que mejores indicadores ofrezca, público o privado. Se trata de servir de la mejor manera posible a la población.

Este mismo tipo de resultados, han sido obtenidos por Essalud con los dos hospitales que se concesionaron en la modalidad de ‘bata blanca’. Ver en Lampadia: Las APP han generado servicios de salud de alta calidad. El esquema de asignar una población fija, convenir pagos preestablecidos por persona y fijar estándares operativos, es una innovación extraordinaria que debería ser fomentada en todos los sistemas de salud. Sin embargo, increíblemente, Essalud, está de retroceso con concesiones de ‘bata gris’, para dar gusto a sus médicos que pretender mantener su clamoroso nivel de servicio en todos los espacios posibles. 

Lampadia