Jaime de Althaus
Para Lampadia

Respecto del sistema de gobierno, Gonzalo Zegarra apuntaba en El Comercio que mientras el diseño constitucional en nuestra Carta Magna es semi parlamentario, la realidad sociológica es presidencialista. Se desprendería entonces que deberíamos ir a un presidencialismo ortodoxo, eliminando componentes parlamentaristas de nuestra Constitución como la censura de ministros, la cuestión de confianza, y la disolución del congreso, para ajustar nuestro sistema constitucional a la realidad sociológica.

Pero hay aquí una confusión. Cuando decimos que el Perú es sociológicamente presidencialista, estamos diciendo que la población aplaude a un presidente con poder y con capacidad de acción efectiva, y que desaprueba que el Congreso obstruya las decisiones o iniciativas presidenciales. La idea de una separación balance entre poderes, de controles mutuos entre ellos para limitar el poder, no es sociológicamente natural. La gente prefiere alguien que mande, que sea eficaz.

En realidad, la idea de poner límites al poder, que está en la esencia de la democracia liberal, requiere aprendizaje, educación. Es algo que debería aprenderse en buenos cursos de educación cívica en el colegio, que no existen.

Lo paradójico, es que la fórmula constitucional que se acercaría al presidencialismo sociológico no es el presidencialismo constitucional propiamente dicho -eliminado los elementos parlamentaristas que posee en el Perú-, sino el parlamentarismo. En efecto, en un presidencialismo ortodoxo, lo más probable, considerando la cantidad de partidos políticos existente, es que quien resulte elegido presidente, carezca de mayoría parlamentaria. Y aunque con presidencialismo puro el congreso no podría ya censurar ministros ni consejos de ministros, si podrá rechazar las leyes que proponga el poder Ejecutivo, impidiéndole ejecutar su plan de gobierno.

En un sistema parlamentarista, en cambio, el Ejecutivo por definición tiene mayoría en el Congreso, porque nace del Congreso. El jefe de gobierno es el líder de la mayoría del Congreso. El Parlamento ejerce control, por supuesto, pero esencialmente colabora con el Ejecutivo en las leyes que requiere. Por lo tanto, un jefe de gobierno en un sistema parlamentarista suele tener más gobernabilidad y más poder de acción efectiva para ejecutar su plan de gobierno. En ese sentido, es sociológicamente más presidencialista que un régimen legalmente presidencialista.

Es cierto que en un régimen constitucionalmente presidencialista elegimos a un presidente de la república. En un régimen parlamentarista, en cambio, votamos por el Congreso, por nuestro o nuestros representantes al Congreso, dentro de una lista partidaria. Pero se sabe que el líder del partido por el que votamos será el presidente o jefe de gobierno si esa lista consigue mayoría en el congreso. O sea que en el fondo elegimos también a un presidente o jefe de gobierno. El efecto de votar por un líder no se pierde.

El régimen parlamentarista tiene otra ventaja: permite disolver el congreso de manera natural si es que se produce un impasse entre poderes. No hay confrontaciones traumáticas.

Si, además, incluimos un sistema electoral de distritos uni o binominales para elegir a los diputados, colaboraremos a reducir el número de partidos y bancadas, lo que facilitaría la formación de mayorías para gobernar. Bueno, esto es algo que deberíamos hacer incluso con el sistema actual.

Los politólogos Juan Linz y Arturo Valenzuela sostenían que los países de América Latina debían pasar al sistema parlamentarista para evitar las rupturas constitucionales y darles gobernabilidad y viabilidad. A mi juicio, tienen razón. Lampadia

La Cuadratura del Círculo es un espacio producido por Infraestructura Institucionalidad y Gestión – IIG, con la colaboración de Lampadia como media partner.

Presentamos nuestro video sobre reformar la salud con participación privada.

Participa como invitado Fernando Barrios, ex presidente de ESSALUD junto con Fernando Cillóniz, Gonzalo Prialé y Rodrigo Acha, asociados de IIG.

Las opiniones vertidas no necesariamente representan la opinión institucional de IIG sobre los temas tratados.

La Cuadratura del Círculo es un espacio producido por Infraestructura Institucionalidad y Gestión – IIG, con la colaboración de Lampadia como media partner.

Presentamos el siguiente video sobre la meritocracia en el Estado ¿una quimera?

Participan como invitados Juan José Martínez, experto en gestión publica y Camilo Carrillo, economista principal del Consejo Privado de Competitividad, junto con Jaime de Althaus y Daniella Delgado, asociados de IIG.

Las opiniones vertidas no necesariamente representan la opinión institucional de IIG sobre los temas tratados.

Pablo Bustamante Pardo
Director de Lampadia

La reforma del sistema de pensiones tenía que priorizar la falta de cobertura, el mayor problema actual. El 70% de los peruanos no tienen respaldo para la vejez.

Pero la bendita ‘comisión especial multipartidaria encargada de evaluar, diseñar y proponer el proyecto para la reforma integral del sistema previsional peruano’, se dedicó a malograr lo que mejor funciona, el Sistema Privado de Pensiones (SPP).

Actualmente, el SPP da una pensión promedio de S/. 1,181, a diferencia de los S/. 784 que da el sistema público de la ONP, que solo cubre a los que hayan aportado 20 años (el 60% se queda sin nada).

Además, es muy notorio que, a la fecha, de los 100,000 millones de soles que se han generado en el SPP, dos tercios son producto de la rentabilidad acumulada, gracias al efecto ‘mágico’ de la tasa de interés compuesto. (Por ejemplo, 10 soles aportados a los 18 años, con un rendimiento anual de 7%, genera 240 soles a la edad de 65 años).

Fuente: AFP Horizonte

Todos los intentos de llevar a los informales a afiliarse a un sistema de pensiones, han fracasado. Por esta razón, en Lampadia, en enero del 2014, propusimos un modelo de generación de pensiones que no se basara en la renta, como actualmente, sino en el gasto. La idea es usar los pagos individuales de IGV como fuente de aportes individuales para la formación de fondos previsionales.

El sistema establecería que todos los ciudadanos, desde la edad de 18 años, aporten a su fondo individual de pensiones una parte de lo que paguen por IGV cada vez que consuman. En otras palabras, cada vez que un ciudadano consuma, el Estado le devolvería para su fondo individual, digamos cinco puntos de los 18 pagados por IGV.

Veamos una simulación de rangos de aportes:

Estos cálculos están basados en que una persona con un ingreso mensual de S/. 1,500, que consume el 80% de su ingreso, podrá obtener, con sus consumos realizados entre los 20 y 65 años, destinando un punto de IGV (1 de 18) de sus compras a su fondo individual, con una rentabilidad real anual de 7%, una renta vitalicia equivalente de S/. 181. Esto le daría una tasa de reemplazo (es decir la pensión obtenida como fracción del ingreso obtenido durante la etapa laboral) de 12.1%. Con 5 puntos de aporte, la pensión llegaría a 905 soles y la tasa de reemplazo sería del orden de 60.5%.

Este modelo previsional permitiría lograr un sistema Universal, Voluntario, Formalizador y Autofinanciado. Ver en Lampadia: Pensión para todos.

De esta manera, los trabajadores independientes, informales o no, que no cuentan con ingresos por planilla, pueden tener acceso al sistema de pensiones. El incentivo de recibir una pensión por pagos de IGV ya efectuados (a pérdida desde el punto de vista del ciudadano), debe ser suficiente para que todos pidamos comprobantes de pago, formalicemos el empleo y aumentemos la recaudación efectiva de IGV, que hoy no pasa de 10%.

El sistema previsional no es un juego. Es un tema que determina la calidad de vida de nuestros ciudadanos después de su vida laboral y, además, la salud fiscal del Estado.

En general los sistemas pensionarios son un fracaso en la gran mayoría de países, incluyendo a los países más ricos. El modelo tradicional para el manejo de las pensiones es el sistema de reparto. Un sistema en el que los trabajadores mantienen con sus aportes corrientes a los jubilados, una suerte de ruleta, en la cual ellos también serán mantenidos por los futuros trabajadores.

Más allá de la ineficiencia de los estados para administrar fondos, todo funcionaba teóricamente hasta que se empezó a alargar la esperanza de vida. Todos los modelos de reparto entraron en déficit, creando inmensos huecos fiscales que muchas veces superan el PBI de sus economías, o en países más pobres dejando a los jubilados con pensiones miserables.

Afortunadamente, hace unos 40 años, en Chile, se creó el sistema de cuentas individuales de ahorro para pensiones sujetos a capitalización individual, manejados por especialistas financieros privados.

Esto transformó el tema de las pensiones y lo hizo sostenible financieramente. Este modelo fue adoptado por muchos países, con distintas variantes, entre ellos el Perú desde 1993.

Pero en el Perú, sobre la base de un desconocimiento generalizado del tema pensionario, y por la natural preferencia de lo actual sobre lo futuro, nuestros políticos han encontrado un espacio para hacer populismo con propuestas engañosas. Entre el retiro del 95.5% al momento de la jubilación, los retiros anticipados, y las devoluciones de aportes, se está condenando a millones de peruanos a no tener pensiones, y eventualmente al Estado, a tener que responder con alguna variante de la limitada pensión 65.

La comisión de reforma ha recibido múltiples recomendaciones, que han tirado en saco roto. En lugar de construir sobre lo avanzado y de mejorar el sistema, pretende regresar a pensiones administradas por el Estado con un componente importante de reparto, con una canasta común financiada por aportes individuales. Ver en Lampadia: Se viene un camello para el manejo de las pensiones.

La propuesta de la comisión de reforma es regresiva, anti moderna y empobrecedora de la calidad de vida de los peruanos. Tenemos que salir al frente para evitar semejante despropósito. Lampadia

Recientemente Japón perdió a quien probablemente fuera su mejor gobernante y reformador en varias décadas, Shinzo Abe, tras el anuncio de su dimisión del cargo de primer ministro el pasado 28 de agosto.

Y mejor gobernante porque, después de sus 4 mandatos comprendidos entre 2012-2020, tuvo resultados no solo en el ámbito económico – mantuvo a flote y en positivo a una economía que presentaba un estancamiento y deflación persistente desde los 90 – sino también en el social y político-institucional. En estos ámbitos, reformó el mercado laboral, favoreciendo la entrada de mujeres y de población extranjera, apuntalando la productividad y aplacó pugnas políticas, reduciendo la volatilidad en el cambio de las carteras ministeriales, algo de lo cual nuestro país puede y debe aprender.

Un reciente artículo de The Economist que compartimos líneas abajo relata todos estos logros a detalle y elogia además el buen desempeño de Abe en la política exterior, en un contexto en el que los nacionalismos han empezado a estar de moda en buena parte del mundo occidental, y cuyas implicancias se han visto en la discontinuidad de una vorágine de tratados multilaterales que involucran a EEUU, como el TPP en el cual Japón tomó la batuta.

A la luz de estas reflexiones, podemos decir que necesitamos un Shinzo Abe en el Perú, un presidente que sepa relanzar nuestro país en medio de estos turbulentos vientos de la desglobalización y que además pueda identificar oportunidades para emprender reformas a partir de problemas como la presente pandemia y la guerra comercial EEUU-China, que seguirá escalando si Trump permanece en el poder. De esa manera podremos sentar las bases para alcanzar el nivel de desarrollo que nuestro país necesita. Shinzo Abe probó que esto es posible. Lampadia

Un reformador se despide
El legado de Shinzo Abe es más impresionante de lo que sugiere su silenciosa salida

No solo reformó la economía y las relaciones exteriores, sino que también allanó el camino para futuras reformas

The Economist
3 de setiembre, 2020
Traducida y comentada por Lampadia

El récord se batió a finales de agosto. Luego, solo cuatro días después, el batidor de récords dijo que él también lo estaba. Después de cumplir el período continuo más largo de cualquier primer ministro japonés (así como el período más largo en el cargo en general), Shinzo Abe anunció su renuncia el 28 de agosto.

Abe culpó de la abrupta decisión, más de un año antes de que las reglas de su Partido Liberal Democrático (PDL) lo hubieran obligado a dimitir, a una vieja dolencia digestiva. Pero muchos han considerado su partida como una admisión de derrota. La economía, en la que ha trabajado duro para revivir después de décadas de apatía, se está desmayando nuevamente debido al covid-19. Su campaña para revisar la constitución pacifista de Japón para dar a las fuerzas armadas un fundamento legal adecuado no ha ido a ninguna parte. Su canto del cisne planeado, los Juegos Olímpicos de Tokio que se suponía que iban a tener lugar este verano, puede que nunca suceda. Su índice de aprobación es terrible.

Es un momento sombrío. Con las depredaciones del coronavirus, la creciente pugnacidad de China y la población cada vez más reducida y envejecida de Japón, el sucesor de Abe, que será elegido el 14 de septiembre por los diputados del PDL, tendrá que trabajar muy duro. Pero todos estos problemas se han hecho más manejables gracias a los ocho años de Abe en el cargo. El primer ministro saliente ha hecho un trabajo mucho mejor de lo que comúnmente se reconoce. Antes de que golpeara el covid-19, Abenomics estaba logrando, aunque lentamente, resucitar la economía. Japón, algo así como un alhelí en los asuntos globales desde la Segunda Guerra Mundial, estaba desempeñando un papel inusualmente destacado y constructivo en Asia y en todo el mundo. Y Abe estaba impulsando reformas difíciles que los primeros ministros de corta duración y menos hábiles habían evitado durante décadas. Deja un legado mucho más impresionante de lo que sugiere su salida silenciosa.

Se suponía que Abenomics acabaría con la deflación y estimularía el crecimiento mediante un gasto generoso, una política monetaria radical y reformas estructurales. Abe nunca alcanzó su propio y ambicioso objetivo de aumentar la inflación al 2% anual, pero al menos la hizo positiva. Antes de que asumiera el cargo, los precios habían estado cayendo durante cuatro años seguidos; han aumentado en todos menos uno de los siete años transcurridos desde entonces. Durante su mandato, la economía disfrutó de una recuperación de 71 meses, apenas dos meses antes del récord de posguerra. Y la productividad ha aumentado más rápidamente en Japón que en EEUU.

Para poner la economía en movimiento, Abe adoptó políticas que antes se consideraban política o culturalmente imposibles. Como parte de la Asociación Transpacífica (TPP), un gran acuerdo comercial regional, acordó recortar los aranceles y aumentar las cuotas de importación de productos agrícolas, a pesar de que los agricultores mimados son algunos de los partidarios más leales del PDL. Las mujeres japonesas ingresaron a la fuerza laboral en masa, ayudadas por la guardería gratuita y otros subsidios para el cuidado infantil. Ahora tienen más probabilidades de trabajar que sus homólogos estadounidenses. Y hay más del doble de trabajadores extranjeros en Japón que cuando Abe asumió el cargo, a pesar de una supuesta fobia nacional a la inmigración.

El gobierno corporativo también ha mejorado dramáticamente. Casi todas las grandes empresas que cotizan en bolsa tienen al menos un director independiente, en comparación con menos del 40% en 2012. Eso, a su vez, ha ampliado el atractivo de Japón para los inversores extranjeros. Esta misma semana, Warren Buffett se amontonó en los conglomerados japoneses. El principal índice bursátil se ha más que duplicado bajo la dirección de Abe, habiendo apenas cambiado durante la década anterior.

También ha habido errores, por supuesto, sobre todo en la decisión de aumentar el impuesto a las ventas dos veces, lo que en ambas ocasiones ha llevado a la economía a una breve recesión. Pero las sombrías advertencias de los expertos – que la escala del endeudamiento del gobierno provocaría aumentos inasequibles en la tasa de interés que tenía que pagar o, por el contrario, que la adopción por parte del banco central de tasas de interés negativas dañaría fatalmente a los grandes bancos – fueron simplemente erróneas.

Abe confundió aún más las expectativas con su diplomacia vigorosa y hábil. Como nieto de uno de los arquitectos de la maquinaria de guerra imperial de Japón y un nacionalista declarado él mismo, se esperaba que desencadenara peligrosas disputas con China al tiempo que alejaba a los aliados de Japón. Es cierto que se ha encerrado en una disputa histórica sin sentido con Corea del Sur. En su mayor parte, sin embargo, ha logrado reunir a gobiernos de ideas afines en la región para contrarrestar el poderío militar y económico de China sin provocar indebidamente la ira de China. Cuando EEUU se retiró del TPP, fue Abe quien mantuvo vivo el proyecto. También fortaleció la cooperación militar con otras democracias como Australia e India. Se ha mantenido amistoso con el presidente Donald Trump, pero también, notablemente, se mantiene en buenos términos con Xi Jinping, el presidente de China, que tenía previsto visitar Japón en abril hasta que intervino el covid-19.

La constitución puede permanecer sin cambios, pero Abe, no obstante, ha hecho de Japón una fuerza más creíble en el escenario mundial. Ha aumentado el gasto en las fuerzas armadas y ha impulsado cambios legales que les permiten participar en pactos de defensa conjunta y misiones de mantenimiento de la paz. A pesar de la constante insistencia de China, se ha mantenido firme en una disputa territorial sobre algunas islas diminutas en el Mar de China Oriental.

Abe deja muchos problemas urgentes a su sucesor. La disminución de la población de Japón hace que sea aún más importante incorporar a la fuerza laboral al mayor número posible de personas y aumentar su productividad. Aunque hay más mujeres trabajando, la cultura corporativa sigue siendo demasiado sexista para aprovechar al máximo sus habilidades: la mayoría tiene trabajos sin futuro. La rígida división entre trabajadores asalariados y trabajadores a tiempo parcial también hace que el mercado laboral sea ineficiente. Muy poco, especialmente del trabajo del gobierno, es digital. Y Japón ha avanzado poco en la ecologización de su combinación energética.

Aunque Abe deja muchos asuntos pendientes, también deja a su sucesor las herramientas para completar el trabajo. Quizás su logro más importante y menos reconocido es haber hecho que Japón sea más gobernable. Se las arregló para sofocar, al menos por ahora, la maniobra de facciones dentro del PDL, que condenó a los primeros ministros anteriores a períodos breves y turbulentos en el cargo. Y trajo a la burocracia, que solía dirigir el espectáculo mientras los políticos rotaban, más firmemente bajo el control de sus jefes electos. La economía de Japón, en particular, todavía necesita mucha ayuda. Pero si el próximo primer ministro se las arregla para hacer algo, será gracias en gran parte al trabajo preliminar establecido por Abe. Lampadia

Úrsula Letona Pereyra
Abogada, Ex congresista
Para Lampadia

Observamos y así lo hemos señalado, que las principales reformas que beneficiaron a nuestro país y que se han dado en el mundo, fueron motivadas por situaciones de crisis extremas. Esta regla parece aplicarse en esta terrible situación de pandemia, hace unos días el Congreso de la República, siempre tan criticado, ha declarado en emergencia el sistema de salud pública, sustentando tal declaración en las carencias crónicas evidenciadas con ocasión del Covid-19, para emprender y concretar esta reforma se ha contemplado cuatro meses de plazo. En el mismo sentido, el otro actor relevante, el Poder Ejecutivo, ha enviado mensajes sobre la misma necesidad, ojalá este sea el punto de encuentro entre nuestras autoridades, para beneficio de todos los peruanos.

Las reformas demandan un marco de legitimidad, esa exigencia parece tomarse por descontada, la pandemia ha evidenciado ante la colectividad la absoluta ineficiencia de nuestro sistema de salud, (los últimos gobiernos han pretendido solucionar las carencias con incrementos presupuestales, pero este esfuerzo ha sido insuficiente, requerimos de una reforma disruptiva. Sin dejar de considerar muchos otros aspectos sobre los cuales se ha dicho y escrito, la reforma debería sustentarse en tres ejes fundamentales: i) La necesaria recentralización de la gestión integral, ii) La Segregación de las Funciones: financiamiento y prestaciones y, iii) El énfasis en la atención primaria.

Sobre la necesaria recentralización de funciones, existen ya muchas experiencias exitosas con muy buenos resultados en el exterior, básicamente en los sectores como Educación y Salud. El fundamento obedece a la necesidad de que las políticas públicas tengan una misma velocidad, transversalidad y criterios unificados, características que no concuerdan con nuestro desfasado y lento proceso de descentralización. En efecto, sólo cuando se evidencia un responsable único, es que se puede señalar con certeza, la autoridad encargada de conducir hacía el éxito la reforma, de igual manera, cuando existe una mala gestión o el fracaso de una medida, es fácil identificar al responsable.

Una política pública en salud genera resultados en el mediano y largo plazo, por ello la gestión de la salud no ha sido prioridad para las autoridades políticas. Este es uno de los graves problemas que surgen como producto de una descentralización de presupuesto o bienes, pero no de capacidades y menos de eficiencia en la gestión de recursos, la evidencia es el sistema caótico en la prestación de servicios de salud pública en nuestras regiones. Ha habido sin duda, autoridades regionales que han prestado atención al tema de la salud, pero en un número reducido y aunque haciéndolo, sus mejoras no son parte de una política pública a largo plazo, sino son coyunturales, subordinadas siempre a la voluntad política de la autoridad de turno, poniendo de manifiesto que la rectoría a cargo del Ministerio de Salud no se ha cumplido.

Respecto a la segregación de funciones, es importante señalar que hace un par de años –diciembre de 2017-, la Comisión de Protección Social – CPS, evidenció que la reforma de mayor trascendencia consistía en ejecutar una división del componente de las prestaciones de salud respecto del financiamiento de la salud pública. Justamente sobre el financiamiento, la CPS manifiesta que éste constituye el eje central de la reforma, recomendando la conformación del Fondo Único, que permita centralizar todos los esfuerzos vinculados al financiamiento de la salud permitiendo el acceso universal en el largo plazo. Esta segregación de funciones permitirá, además, un debido control de sus componentes, pasando por las mediciones y correcciones en su ejecución de forma transparente, garantizando una evaluación por resultados.

Aquí es necesaria una precisión, no sólo existe el Informe de la CPS, sino diversa experiencia de reformas emprendidas en el mundo bajo el esquema de segregación de funciones, gran parte del éxito radica en evitar la segmentación de los servicios de salud y sus consecuentes ineficiencias. En nuestro país, existe una severa segmentación: Minsa, Essalud, Gobiernos Regionales, Sistemas de salud de FFAA y Policía, entre otros), por lo que se requiere, como punto de partida, la integración en la provisión de los servicios, evidenciándose que solución no pasa por lo presupuestal –se ha incrementado sostenidamente, casi al nivel óptimo del 6%-, pero los resultados en la eficiencia del servicio no han seguido la misma trayectoria.

Donde radica la conveniencia de la segregación, si vemos el presupuesto del sector salud -integral- para el año 2020, el gasto corriente representa aproximadamente 77%, tan sólo el 23% es gasto de capital. Del primero, el 30% representa gastos de personal y obligaciones sociales, el otro 47% se destina para la adquisición de bienes y servicios. Centralizar el financiamiento genera eficiencias significativas en la administración y la gestión de ingentes recursos, podríamos centralizar hasta el 70% del Presupuesto General, además de fortalecer el monopsonio en la contratación de infraestructura, equipamiento, medicamentos y otros, por parte del Estado.

Finalmente, sobre la tención primaria– que tiene relación con la segmentación en el componente prestacional, es importante señalar que existen diferentes formas de organizar los sistemas de salud, todas deben lidiar con dificultades que emergen de las necesidades variables y complejas de sus poblaciones. Sin embargo, se sabe que un componente fundamental para tener un sistema de salud exitoso y sólido es orientarlo firmemente a la atención primaria de salud. Este aspecto es de vital importancia, ya que implica tener una adecuada priorización en el lado prestacional.

Destacamos la reorganización de los servicios de salud bajo un esquema de redes integradas organizadas territorialmente, propuesta que también es compartida por la CPS, permitiéndose maximizar la disponibilidad de recursos sobre la base de la priorización de los servicios cubiertos por una atención primaria fortalecida, en el objetivo final, de cubrir 50% de las prestaciones en salud. En la actualidad enfrentamos un problema crónico en la parte prestacional, el enfoque de atención hospitalaria concentra el 80% de las prestaciones y sólo el 20% en atención primaria.

Una mejora en la atención primaria permite descongestionar hospitales de mayor envergadura para que se puedan dedicar a las labores que exigen mayor especialización. Cuando eso ocurre, dejamos de gastar ingentes recursos que se destinan para paliar enfermedades crónicas que no se han prevenido, que es uno de los fines de la atención primaria, justamente ser el mecanismo de prevención de enfermedades y lograr una sociedad más productiva.  The Economist -2017- describió la atención primaria de salud como el “sistema nervioso central dentro del sistema de salud de cualquier país”. Concentrarnos en la atención primaria constituye una inversión que a largo plazo dará mayor bienestar a los peruanos.

Sin duda, esta reforma pública será ardua, pero confiamos en que la convergencia de esta necesidad unirá al Ejecutivo, al Legislativo y al país en general, para que juntos podamos mejorar cualitativamente la salud de todos los peruanos. Lampadia

Jaime de Althaus
Para Lampadia

Carlos Meléndez se preguntaba (Peru21, 21-03) inteligentemente a qué se debe que mientras la sociedad chilena tomó voluntariamente la decisión de autorrecluirse en sus hogares, los peruanos hemos sido compelidos a hacerlo a punta de estados de emergencia y toques de queda.

La razón de ello -responde Meléndez- radica en la desconfianza interpersonal, que en el Perú, según LAPOP, es muy alta, una de las más altas del continente, en tanto que en Chile es una de las más bajas. La desconfianza interpersonal de los peruanos se equipara a la de los africanos.

Su línea de explicación sirve para iluminar lo que está pasando. Pero donde me parece que no da exactamente en el blanco es cuando señala la causa de esa desconfianza. El considera que proviene de episodios de crisis anteriores. “Nuestras respuestas autoritarias a previas crisis económicas y de seguridad (lucha contrasubversiva), se fundamentaron en un orden impuesto “desde arriba” y no en la construcción de un tejido social sostenible y para el bien público”.

La verdad, no es claro ni exacto. La crisis económica fue afrontada en agosto de 1990 con un shock que fue dado en democracia. Muchas reformas se adelantaron en democracia. El autogolpe se produjo el 5 de abril de 1992. En todo caso, ¿cómo podría haberse enfrentado la crisis económica, la hiperinflación, desde abajo? Para compensar los efectos del shock, en cambio, sí se potenció la organización social existente, desde comedores populares hasta núcleos ejecutores. Sí es cierto, sin embargo, que los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS), por ejemplo, donde la comunidad gestionaba las postas con mayor eficiencia que el Estado, fueron anulados cuando en el gobierno de Toledo los médicos, que eran contratados, pasaron a ser nombrados, despojando de poder de gestión a los Comités. Una lástima.

Y en cuanto a la lucha contrasubversiva, la afirmación de Meléndez es válida para la estrategia que se aplicó en buena parte de los 80 -aunque los gobiernos fueran democráticos-, pero no para la que se empezó a ejecutar desde fines de los 80 y sobre todo en los 90, que se basó precisamente en una alianza con las comunidades campesinas para derrotar a Sendero. El éxito de esa estrategia estuvo precisamente en esa alianza, y en inteligencia en las ciudades.

Meléndez lo advierte sin embargo cuando, a continuación, escribe: “Las excepciones de fortalecimiento comunitario fueron soslayadas. Así, ni las organizaciones sociales de subsistencia vecinal ni las rondas campesinas de autodefensa se transformaron en redes sociales de apoyo en épocas de “normalidad”.

Pero el “fortalecimiento comunitario” no fue una excepción: fue el eje central de la estrategia que derrotó a Sendero en el campo. En lo que sí tiene razón es que ya en normalidad las rondas no se incorporaron, por ejemplo, al sistema nacional de seguridad. Pasaron al olvido.

No solo eso. El Estado nacional y la sociedad civil nunca agradecieron ni reconocieron en el nivel debido el papel de las comunidades y rondas en la derrota del terrorismo. Al defender al país, los campesinos andinos adquirieron ciudadanía nacional. Pero esa ciudadanía no fue reconocida. Los campesinos más bien fueron victimizados o perseguidos. El país está en deuda.

La causa profunda de la desconfianza interpersonal no está solo en la falta de abrazo e incorporación institucional del aporte popular y andino, sino en algo que el propio Meléndez apunta cuando señala: “Aunque muchos empeños emprendedores del sector “informal” se basan en capital social existente entre familiares y paisanos, la ausencia de referentes institucionales ahonda en una indiferencia por el bien común”.

Pero lo que hay que hacer es describir un poco mejor este fenómeno e identificar su causa. Cuando el círculo de confianza se agota en la familia o la comunidad, es que todavía no se ha pasado de la sociedad de “status” a la de “contrato”, al decir de Henry Maine. Un migrante puede vivir en una ciudad de 10 millones de habitantes, pero solo trabaja con sus familiares y paisanos y los intercambios económicos o de trabajo fuera de ese círculo son eventuales o se basan también en relaciones personales. Esa persona no se ha convertido aun plenamente en un sujeto-ciudadano plenamente portador de derechos civiles (libertad, propiedad, contrato, justicia), en un agente económico y social autónomo -como diría Guillermo 0’Donnell-, en la sociedad mayor.

La confianza en la sociedad mayor no es una confianza basada en relaciones personales. Es la confianza en el título y registro de propiedad como garantía de mis posesiones; en el contrato, que puede ser realmente defendido en una corte de justicia; en la asociación en una empresa con un socio no familiar, sobre la base de una institucionalidad que protege mi participación. Es una confianza abstracta, en el sistema, en la institucionalidad mayor.

Pero esa confianza abstracta repercute en la confianza interpersonal. Los demás no son potenciales depredadores en una selva sin reglas, sino ciudadanos igualmente obligados a la ley.

El que eso no exista esa confianza abstracta es la informalidad. No se participa de la institucionalidad mayor, de la ley, que es la que garantiza los derechos individuales. Pero la causa de esto está en la naturaleza de esa institucionalidad. Está diseñada para grandes unidades económicas, no para las pequeñas. Resulta, entonces, demasiado onerosa y engorrosa, alejada de la realidad. Es inaccesible.

Esa es la gran reforma que hay que hacer. Lampadia

A poco más de un mes del referéndum que decidirá la creación de una nueva constitución en Chile (ver Lampadia: ¿Una nueva constitución en Chile?), The Economist brinda interesantes reflexiones sobre la pertinencia de esta decisión, a la luz de los logros del tan criticado modelo chileno y las demandas de las protestas que han vuelto a sacudir a nuestro vecino del sur en los últimos días.

Cabe resaltar de este análisis, la referencia que hace el popular medio británico respecto a cómo históricamente las izquierdas en América Latina han aprovechado este tipo de descontentos, cuyos orígenes están lejos del denostado “neoliberalismo”, para arremeter con nuevas cartas magnas e instaurar modelos fallidos con políticas trasnochadas en sus países.

Venezuela es el caso más emblemático al respecto, puesto que pasó de ser uno de los países más ricos de la región a finales de los años 90, a exhibir los peores índices de desarrollo humano a nivel mundial en gran parte por la constitución juramentada por Hugo Chávez, la cual ha posibilitado todas las nefastas políticas del actual régimen en las últimas dos décadas.

Como también enfatiza The Economist, si Chile toma este camino no solo se jugará este riesgo, sino también la posibilidad de contar con un equipo incompetente y sin la pericia suficiente para el diseño de una constitución que pueda ser si quiera viable en términos económicos y que sobretodo tome en cuenta los incentivos de los chilenos en temas tan importantes como el mercado laboral, las pensiones y el sistema de salud pública.

Como hemos comentado anteriormente y rescatando este análisis, la solución de Chile no pasa por cambiar su constitución, puesto que gran parte de las demandas de su gente está concentrada en la mala provisión de los servicios públicos y no en los marcos institucionales que rigen su economía de mercado. Estos últimos, por más que lo nieguen las izquierdas más recalcitrantes, han permitido todo el desarrollo de Chile experimentado en los últimos 30 años, cimentándolo como el país con mejores indicares económicos y sociales de la región, y con una clase media que abarca a por lo menos el 65% de la población, según recientes estimaciones del think tank chile Libertad y Desarrollo.

En tal sentido, se deben fortalecer las labores que competen al Estado y que en la actual constitución ya están claramente delimitadas como el brindar seguridad y salud pública de calidad.

Dicho esto, esperamos que estas reflexiones puedan calar en el electorado que irá al referéndum a llevarse a cabo el próximo 26 de abril y sopesen una vez más la idea de crear una nueva constitución. Podrían estar más cerca del socialismo de siglo XXI de lo que Chile nunca estuvo alguna vez. Lampadia

Una estrella empañada
Cómo reformar Chile

Una nueva constitución ofrece al país un camino para salir de la ira y el desorden

The Economist
14 de marzo, 2020
Traducida y comentada por Lampadia

Durante gran parte de los últimos 30 años, Chile se ha destacado del resto de América Latina como un país que parecía estar haciendo la mayoría de las cosas bien. Combinaba una economía de mercado abierta con el estado de derecho, instituciones estables y una creciente provisión social. Las tasas de pobreza cayeron abruptamente y la mayoría de los chilenos se convirtieron en clase media por medidas oficiales. Por lo tanto, las protestas grandes, sostenidas y a veces violentas que han sacudido al país desde el pasado octubre han sido impactantes. Han cuestionado el éxito del “modelo chileno” y su futuro.

Lo que sucede ahora en Chile importa más allá de sus fronteras. Sus protestas, que se han reanudado este mes, son solo una manifestación del descontento que arrasa América Latina. Varios otros países también han visto protestas, aunque estas se han centrado principalmente más estrechamente. La elección de populistas contrastantes en Brasil y México en 2018 fue otra señal de ira. Así fueron las victorias de la oposición en las recientes elecciones presidenciales en toda la región.

No es difícil adivinar las causas de este descontento. América Latina ha experimentado un crecimiento económico escaso o nulo desde 2013. Sus nuevas clases medias temen tener menos oportunidades. La corrupción ha desacreditado a la clase política. Y existe una sensación generalizada de que la democracia no ha traído el mismo trato y el mismo acceso a los servicios básicos para todos los ciudadanos.

Varios de estos factores se aplican en Chile. La derecha identifica el problema como un crecimiento lento combinado con una clase media más exigente. Para la izquierda, las protestas son una rebelión contra la desigualdad y el “modelo neoliberal” impuesto por la dictadura del general Augusto Pinochet.

A primera vista, la queja de la izquierda es descabellada. Desde 1990, los gobiernos democráticos han hecho muchas reformas. Sin embargo, las principales quejas realmente se refieren a los legados de la dictadura: un sistema de pensiones privado que no ofrece seguridad en la vejez, un sistema de salud segregado y una sensación de impunidad para los ricos. Además, la violencia y el vandalismo han puesto en tela de juicio la capacidad del estado para mantener el orden público. La policía, una vez respetada y dejada para correr, se ha mostrado en los últimos años corrupta, brutal e incompetente. Necesitan ser completamente reformados.

En un esfuerzo por aplacar la ira popular, Sebastián Piñera, el presidente en conflicto, llegó a un acuerdo para celebrar un plebiscito el 26 de abril sobre si se debe organizar una asamblea para redactar una nueva constitución. Piñera, un ex empresario multimillonario, ha cambiado entre sonar duro y reconocer que Chile necesita grandes cambios. Como si estuviera regateando un acuerdo comercial, ofreció concesiones al margen en pensiones, subsidios de salud, etc. Se necesita un enfoque más audaz. Muchos chilenos quieren la promesa de un sistema de pensiones con una red de seguridad más fuerte y un sistema universal de salud pública. Eso significa permitir un seguro privado pero abolir los organismos de salud conocidos como Isapres, una invención de Pinochet, que drenan las contribuciones a un sistema privado de alto precio. También significa un compromiso para aumentar los impuestos, que son solo el 20% del PBI. Se deben pagar mejores servicios públicos.

¿Es esencial una nueva constitución para lograr estos cambios? Ha sido un mecanismo de la extrema izquierda en varios países latinoamericanos para tomar el control e imponer un modelo socialista (fallido). Pero a este respecto, Chile es diferente. Aunque muy enmendado, su constitución se califica de ilegítima por su origen bajo Pinochet. Las encuestas han demostrado durante mucho tiempo que dos tercios de los votantes están a favor de una nueva carta. La constitución existente es muy difícil de reformar. Las cuestiones de desacuerdo de rutina, como la atención médica y la educación, requieren una gran mayoría para cambiar.

Eso no es negar los riesgos. El 26 de abril, los chilenos votarán no solo sobre la creación de la convención constitucional, sino también sobre si esta debería ser totalmente elegida o compuesta en parte por legisladores existentes. El nuevo cuerpo puede sufrir de inexperiencia. Muchas constituciones latinoamericanas recientes han sido prolíficas y utópicas, repletas de “derechos” inasequibles y promesas de gastos. Pero Chile tiene salvaguardas. A menos que el nuevo documento sea aprobado por un voto de dos tercios de la asamblea y luego en un referéndum, la constitución existente permanecerá.

Sobre todo, la convención ofrece a Chile un camino para salir de su laberinto. La nueva constitución debería incorporar un nuevo contrato social. Debería eliminar los obstáculos para reformar la policía, brindar atención médica universal y regular las universidades privadas. Una población más sana y mejor educada sería más productiva. Una red de seguridad más fuerte alentaría a los trabajadores a ser más flexibles. Una nueva ley básica podría darle a Chile un nuevo comienzo, y a América Latina un nuevo modelo del cual aprender. Lampadia

Jaime de Althaus
Para Lampadia

Los retos que impone al Estado y a la sociedad la contención del coronavirus podrían ayudarnos a convertir esta crisis en oportunidad si aceleramos los cambios necesarios e incluso damos respuestas creativas y lanzamos cruzadas que rompan los moldes tradicionales.

Reforma del SIS y de la salud

Por supuesto, el virus nos coge con servicios de salud muy deficientes, sin que hayan sido reformados. Lo más importante, claro, son las políticas de distanciamiento social, pero estas se extreman, en parte, por la precariedad de nuestro sistema de salud. Acondicionar en la emergencia los hospitales supone, nos dicen los doctores Patricia García y Moisés Rosas, comprar urgentemente equipos respiradores y equipos de bioseguridad para la protección del personal, y capacitarlo para manejar los protocolos. También ventiladores mecánicos, sistemas de ventilación con extracción.  

Pero esta experiencia debería servir para reformar de una vez el sistema de salud, no solo para estar preparados siempre ante una emergencia, sino para atender a la población en sus problemas corrientes de salud, acaso más letales que el coronavirus. Se supone que el sector se encuentra justamente trabajando un nuevo modelo de gestión y de pago en el SIS no solo para poder atender a los 4 millones de peruanos adicionales que tienen ahora cobertura, sino para atender bien a los asegurados actuales, que en un porcentaje apreciable no se llevan sus medicamentos gratis ni se les resuelve el problema de salud. Es indispensable pasar a un modelo por el cual el SIS pague a los establecimientos no por número de atenciones como es ahora –incentivando el sobregasto y la corrupción- si no por el logro de metas relacionadas esos dos objetivos: porcentaje de pacientes que se llevan todos los medicamentos gratis y que resuelven su problema de salud.

Este es el momento para hacer esa reforma, así como otras vinculadas al intercambio prestacional con Essalud y a la integración de todos los prestadores –incluyendo los privados- en las redes sanitarias. Y concesionar hospitales.

Es el momento para establecer una estrecha colaboración público-privada no solo en la prestación, sino en el abastecimiento de medicamentos e insumos. La reforma de la Digemid, núcleo de trabas y demoras para el otorgamiento de registros sanitarios, cae de madura.

Agua potable, EPS y agua purificada

Otro tema que ha saltado a la vista es el hecho de que más de 7 millones de peruanos no pueden cumplir con la recomendación básica del frecuente lavado de manos con agua y jabón para prevenir el contagio, por la sencilla razón de que carecen de agua potable corriente en sus casas, a los que hay que agregar los millones que solo disponen de agua potable domiciliaria pocas horas al día. Son 2.5 millones en zonas urbanas y 4.8 millones en zonas rurales que consumen agua no potable proveniente de la red pública, según el Instituto de Economía de Desarrollo Empresarial de la Cámara de Comercio de Lima.

Esto ocurre pese a que el Estado gasta 5 mil millones de soles al año en obras de agua y saneamiento, dinero que literalmente se echa al agua porque la mayor parte de las empresas municipales de saneamiento (EPS) están muy mal gestionadas o son corruptas y son incapaces de mantener las redes de agua y plantas de tratamiento. El resultado es que hay obras que no se terminan o se terminan y no se mantienen. Esto es un crimen en un país pobre como el nuestro. Es el momento, entonces, de tomar el toro por las astas y hacer lo que se debe que hay que hacer: intervenir esas empresas, agruparlas quizá por regiones y concesionar algunas de ellas cuando el Estado no tenga la capacidad de gerenciarlas. Lo que interesa es que la gente tenga agua de calidad.

También podría organizarse una cruzada de voluntarios para llevar agua limpia y purificada a las familias rurales y urbano marginales. Existen tecnologías bajo costo para purificar el agua e incluso para extraer agua de la niebla, que aparentemente están fuera del radar del ministerio de Vivienda. Por ejemplo, el nano filtro, que cuesta 300 soles y que se puede instalar a partir de un minireservorio familiar que de agua para la agricultura y también para consumo del hogar, tal como lo hace Sierra Productiva de Carlos Paredes. No se necesita grandes proyectos de plantas de agua potable que cuestan caro luego se abandonan.

Lo mismo se puede hacer en las escuelas rurales, la mayor parte de las cuales carecen de agua potable.

Habría que convocar a expertos para ver qué soluciones podrían aplicarse en los cerros de Lima, por ejemplo.

Por supuesto, la pandemia es la ocasión, también, para instaurar la cultura de la salubridad e higiene en todos los locales públicos y privados, y en las personas.

Teletrabajo y formalización laboral

El tema más inmediato es, como ya saltó, el teletrabajo. Pero, escribe el laboralista Germán Lora (El Comercio, 11-3-20), “nos damos con la ingrata realidad de la poca flexibilidad para la utilización de esta figura, pues además de exigir un acuerdo por escrito, se requiere una capacitación previa y el establecimiento de un monto de compensación económica, entre otros aspectos formales”. Podría darse un decreto de urgencia para facilitar esta figura que, luego, pasada la emergencia, permita acelerar la adopción de una modalidad que ya es tendencia mundial y puede tener impactos muy positivos en el rendimiento laboral y en la vida familiar.

Esto nos lleva al tema de la necesidad de retomar el objetivo de la formalización del trabajo. La informalidad sencillamente no puede practicar el teletrabajo, como es obvio. Un trabajo formal protege mucho más que uno informal, incluso y sobre todo frente a situaciones como la que vivimos. Como señala José Ignacio Beteta de Contribuyentes por Respeto, para eso se deberían reducir cargas a las planillas, que hay varias que son inútiles. “Quitando carga a la planilla, se alivia esta crisis”, escribió. Es hora de pensar en quienes no tienen derechos laborales.

Sistema de pensiones

Hugo Coya (El Comercio 14-3-20) hace notar cómo el avanzado sistema de protección social europeo a los adultos mayores o ancianos, que son las principales víctimas de esta pandemia, no alcanza para protegerlos, y sufren situaciones límite. Pues bien, en el Perú ni siquiera tenemos sistema de pensiones, y lo que tenemos lo estamos destruyendo con leyes como la del 95.5. Mejor dicho, menos de la tercera parte de la población accede o accederá a una pensión, y una parte de ese pequeño porcentaje ni siquiera la tendrá porque la habrá retirado íntegramente al cumplir 65 años o antes.

Urge aprobar una reforma integral del sistema de pensiones, que incluya la propuesta de Lampadia de que todo ciudadano a partir de los 18 años aporte automáticamente a su cuenta individual pensionaria un pequeño porcentaje del IGV que paga cuando compra algo. Esto no solo universalizaría el sistema, sino que llevaría a una mayor formalización porque todos demandarían facturas. Sería una innovación global.

Colaboración público-privada

Todo esto nos debería llevar a institucionalizar la colaboración público privada en general para facilitar la inversión privada en todos los sectores de la economía, como una manera de remontar el golpe que nuestra economía va a sufrir como consecuencia precisamente de las medidas de contención que se están adoptando. Es el momento de unir al país, y parte de la unión es también la que debe haber entre el sector público y el privado. Sería un cambio cultural. No podemos tener ministros o ministras enfrentados a sus sectores productivos. Las mesas ejecutivas son una buena experiencia. Deberían generalizarse.

La magnitud del desafío obliga a pensar fuera de la caja y de los moldes tradicionales de actuación.

Amen.
Lampadia

La Cuadratura del Círculo es un espacio producido por IIG – Infraestructura Institucionalidad y Gestión, con la colaboración de Lampadia como media partner.

Presentamos nuestro video semanal esta vez sobre en infraestructura no hay soluciones mágicas.

Participan José Luis Guasch, ex jefe de expertos globales en APP del Banco Mundial, como invitado, y Gonzalo Prialé y Jaime de Althaus. Las opiniones vertidas por los participantes no necesariamente representan la opinión institucional de IIG sobre los temas tratados.

Lampadia

Jaime de Althaus
Para Lampadia

La explosión social en Chile es una llamada de atención sobre la necesidad de mejorar sustancialmente la calidad de los servicios públicos en nuestro país, y en particular los de Salud. Los peruanos tienen que sentirse bien atendidos, que el sistema les resuelve el problema de salud por el que acudieron y que se llevan sus medicamentos gratis.

En su discurso de presentación de las políticas de gobierno realizado el 30 de octubre, el presidente del consejo de ministros, Vicente Zeballos, anunció varias medidas en ese sentido: un decreto de urgencia (DU) para que la población pueda tener acceso a medicamentos genéricos baratos, otro decreto de urgencia estableciendo el Aseguramiento Universal en Salud (AUS), por medio del cual los 4 millones de peruanos que aún no cuentan con seguro de salud alguno puedan acceder al Seguro Integral de Salud (SIS). Y la implementación de un Modelo de Cuidado Integral de Salud para las personas, familias y la comunidad a nivel nacional, entre otras medidas.

Cabe preguntarse, entonces, si esas normas implican que el gobierno ha puesto en marcha una reforma seria de la salud y si están bien orientadas.

En esta nota nos concentraremos en el primero de los DU, el de medicamentos genéricos. Este fue presentado como una medida para que la población de escasos recursos tenga acceso a medicamentos genéricos de bajo costo, obligando a las farmacias a mantener un stock determinado de 40 genéricos puros. Esta puede ser una norma positiva en la medida en que las cadenas de farmacias estén ofreciendo en mayor medida medicamentos genéricos de marca, más caros, que los genéricos puros, aunque es probable que afecte a las pequeñas boticas que no podrían cumplir con el stock obligatorio, que aún está por fijarse. Pero la mayor parte del problema, como veremos, está en la corrupción y desabastecimiento de medicamentos en los establecimientos del Estado, que atienden al 80% de los peruanos.

¿Hay intervencionismo?

Comencemos por la obligación que tendrán las farmacias de mantener un stock de medicamentos genéricos puros. Jaime Dupuy, de Comex, opina que establecer listas de disponibilidad en las farmacias y boticas privadas podría considerarse inconstitucional, por afectación del libre mercado y la libertad de empresa.

Pero hay quienes opinan que tal intervención se justifica ante el carácter casi monopólico de ese mercado. Incluso hay quienes consideran que habría que ir más allá y fijar un “mark up”, es decir, un porcentaje máximo de margen sobre el costo de adquisición del medicamento, pues –se argumenta- tener genéricos disponibles no necesariamente impedirá que las cadenas vendan productos con un alto margen para ellas. Es así –se afirma- como se regula en los países de la OECD, en Europa. Se le pediría una declaración jurada a las cadenas y a los proveedores, y eventualmente se auditaría esas declaraciones.

Sin embargo, también es cierto que empezar a regular precios, aunque sea de esa manera, podría ser peligroso pues no sabemos dónde podemos acabar en un área políticamente sensible. Las empresas podrían terminar siendo afectadas en su rentabilidad y sobrevivencia.

Calidad de los genéricos: intercambiabilidad

Un problema serio es la calidad de los genéricos, pues mientras el público no confíe en la idoneidad de los genéricos puros, seguirá comprando genéricos de marca, pese a que cuestan más caro. Según Vincent Poirer-Garneau de Apoyo, el 50% de las personas prefiere genéricos de marca, por seguridad. Y los que compran genéricos puros se arriesgan a agravar su enfermedad con consecuencias que pueden ser eventualmente fatales.

Lo que debe hacerse, entonces, señala Poirer-Garneau, es aplicar la ley de intercambiabilidad que se dictó el 2009, de modo de asegurar, con estudios, que los genéricos son igualmente eficaces que los productos originales. Con eso, las marcas ya no tendrían sentido y los consumidores podrían pedir el principio activo más barato con la seguridad de que es igual al producto original.

Vincent Poirer-Garneau pone los ejemplos de Chile y México donde la aplicación de políticas de intercambiabilidad ha llevado a que el consumo de genéricos en el mercado pase de 59% a 71% en el primer caso y de 50% a 88% en el segundo caso. En el Perú ese porcentaje era del orden del 38% el 2017 y podría subir hasta el 76% si, luego de aplicar políticas de intercambiabilidad, se diera el incremento mexicano.  

Según Vincent Poirer-Garneau, el primer año el costo de las pruebas para verificar la intercambiabilidad de los genéricos no superaría el 1% de los ingresos de los principales laboratorios en el Perú (48 millones de soles). Esto basado en la experiencia chilena, en donde se exigía analizar una primera lista de 79 ingredientes farmacéutico activos (IFA), cada uno con seis moléculas (un total de 474 moléculas). De estos, 20% eran in vivo, a un costo promedio de S/385 mil por prueba, mientras que el resto eran in vitro, a un costo promedio de S/30 mil por prueba. Pero es el Estado quien tendría que exigirlo, quien a su vez tendría que gastar 24 millones de soles para supervisar el cumplimiento de la norma. Pero, según Poirer-Garneau, luego de ello, los pacientes se ahorrarían 2 mil millones de soles al comprar genéricos puros intercambiables en lugar de genéricos de marca.

Además, se puede hacer valer los estudios de intercambiabilidad de los países de alta vigilancia sanitaria, lo que está previsto en la ley, pero la Digemid, al decir de la industria, no les da trámite a los pedidos presentados. Según Angela Flores de Alafarpe, los laboratorios han elevado, desde marzo del 2019, 50 expedientes de este tipo para su aprobación a la Digemid, y no ha salido ninguno.

Establecimientos del Estado desabastecidos

Pero, como decíamos más arriba, el problema principal está en los establecimientos del Estado, donde acuden cerca del 80% de los peruanos sin que, en muchos casos, encuentren los medicamentos que les recetan. Ellos deberían tener acceso no a genéricos baratos, sino gratuitos, pero la realidad es que un 40% de las personas atendidas por el SIS no pueden llevarse sus medicamentos gratis. En muchos casos hay corrupción: recetas falsas para obtener medicamentos que luego son desviados a las farmacias cercanas a los establecimientos, por ejemplo. También hay problemas de gestión: según José Ignacio Beteta, de Contribuyentes por respeto, este año se destinó 807 millones de soles para compra de medicamentos pero al mes de noviembre el gobierno nacional, que dispone del 60% de ese monto, solo había ejecutado el 50% del presupuesto.

Es más, si los 4 millones de peruanos que aún no están cubiertos por seguro alguno y que serían incorporados al SIS, encontraran también medicamentos gratuitos en los establecimientos de Salud del Estado, ya nadie en el Perú tendría que ir a las farmacias a comprar lo que no encuentra en la botica pública.

Operador logístico central potenciado

Hay que decir, sin embargo, que el DU pretende atacar este problema definiendo unos llamados “recursos estratégicos de salud” que serán adquiridos y distribuidos por medio de un operador logístico central, el actual CENARES, que sería modernizado y potenciado para tal efecto. Según Gustavo Rosell, viceministro de Salud, este operador logístico central atendería primero a los establecimientos del Ministerio de Lima, luego a los de los gobiernos regionales y finalmente a Essalud y las sanidades de las fuerzas armadas y policiales. A todo el sector público.

La idea es centralizar las compras y los pagos. En la actualidad, hay 176 unidades ejecutoras (hospitales, regiones) compradoras de medicamentos. La idea es que, a la larga, solo haya una. El Dr. Victor Bocangel, Coordinador del Programa Creación de Redes Integradas de Salud, me informa que el CENARES ejecuta el 65% del presupuesto destinado a productos farmacéuticos adquiriendo el 40% de los ítems que comprende el petitorio nacional de medicamentos, que alcanza a 748 productos. El CENARES los compra, pero los pagan las regiones o los establecimientos, y eso es un problema porque el proveedor gana una licitación a nivel central pero luego el establecimiento no ejecuta la orden de compra y no paga. El establecimiento aprovecha el dinero sobrante para hacer compras al menudeo que suelen ser corruptas. Con este nuevo sistema el CENARES compraría y pagaría. El dinero no se descentralizaría. Además, al haber comprador único para los medicamentos y equipos para todo el Estado, se conseguiría mejores precios y habría más transparencia.

La idea es que CENARES haga todas las compras y pague a los proveedores cuando estos entreguen en el punto de destino.

¿Cómo asegurar que CENARES se convierta en una unidad eficiente, tecnificada y transparente? Según la ex Ministra Tomas, ese es uno de los 5 componentes del proyecto de Modelo de Cuidado Integral que se implementará al principio en seis redes integradas con un préstamo del Banco Mundial y del BID por un total de $300 millones de dólares, de los cuales $30 millones se destinarán al almacén central y otros elementos de este operador logístico.

En efecto, el quinto componente de ese proyecto se define así: “inversión para mejorar la dotación, programación, almacenamiento, distribución y entrega de medicamentos e insumos a los usuarios, mejorando la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud que resuelva el problema de disponibilidad y acceso a los medicamentos”.

¿Mejor tercerizarlo?

Jaime Dupuy de COMEX, sin embargo, opina que “si la idea es que el propio CENARES (MINSA) sea quien compre y a su vez sea el operador logístico, creo que no se solucionará mucho el problema. Tercerizar la figura del operador logístico y el uso de TIC para el planeamiento y distribución, como el caso de SALOG con ESSALUD, parece más efectivo”.

Essalud, efectivamente, tiene ese servicio logístico tercerizado para Lima en la empresa SALOG. La experta Janice Seinfeld dice en entrevista en La República (17/11/19): “Cuando los afiliados al SIS van a buscar algo uno de cada dos pacientes recibe todo lo recetado. Es bajo. En el caso de Essalud la disponibilidad es bastante más alta: 9 de cada 10 reciben lo recetado. Essalud tiene un operador logístico privado y cuando no hay un medicamento se puede ver en qué parte de la cadena se quedó. Ese sistema de información se necesita en el Minsa y en los gobiernos regionales. La ventaja de un privado es que se le puede exigir un estándar de calidad mucho más alto”.

Moisés Rosas, ex jefe del SIS, piensa que existe el riesgo de que la adquisición y distribución centralizadas no funcione bien, y que es clave la demanda de los establecimientos. En realidad –explica- un establecimiento o dirección regional de Salud puede ser eficiente en la adquisición y distribución de medicamentos si es que se aplica los incentivos de gestión adecuados. Si el SIS les retiene el 30% del presupuesto cuando se vea que los pacientes no se están llevando los medicamentos gratis, entonces esas unidades ejecutoras tienen que negociar y aplicar mejoras y recién se les entrega el presupuesto cuando demuestran que están entregando los medicamentos a los pacientes. Se trata del manejo de un pago condicionado muy poderoso.

Ángela Flores también pone énfasis en la necesidad de que se aplique el modelo de pago por resultados. Se trata de garantizar que efectivamente lo que compre el operador logístico llegue oportunamente al establecimiento y sea de calidad, seguro y eficaz para los pacientes. La trazabilidad es fundamental en esto.

Jaime Dupuy de COMEX advierte, por su lado, una preocupación distinta: que el DU insiste en la posibilidad de hacer compras directas en el extranjero, lo que debería permitirse solo en casos de emergencia, pues “si tienes un buen sistema de compras público no necesitarías hacerlo”. Además, señala, se dispone la posibilidad de que el mismo MINSA comercialice al público medicamentos genéricos, lo que sería inconstitucional, por el rol subsidiario del Estado.

Resumen

En resumen, si queremos que la gente compre genéricos baratos en las farmacias, estos tienen que ser intercambiables, y para eso se requiere realizar las pruebas correspondientes. Los ahorros en el gasto de bolsillo serían muy grandes. Pero el problema principal está en el desabastecimiento de los establecimientos del Estado, donde los medicamentos deben ser no baratos, sino gratuitos, para el 80% de los peruanos que se atiende allí.  Para resolver eso el gobierno está planteando reforzar y modernizar un operador logístico central, pero sería mejor que esa función fuese tercerizada en un operador privado. Lampadia

Jaime de Althaus
Para Lampadia

La comisión de Constitución del Congreso, presionada por la cuestión de confianza, aprobó el viernes un principio que es incongruente con el de las elecciones primarias obligatorias: la paridad y alternancia en las listas de candidatos al Congreso en cada circunscripción electoral. Dice así:

Artículo 116.- Las listas de candidatos al Congreso en cada circunscripción electoral deben incluir cincuenta por ciento (50%) de mujeres o de varones, ubicados de manera alternada, es decir, una mujer-un varón o un varón-una mujer. En las circunscripciones en que se inscriban listas con tres candidatos, por lo menos uno de los candidatos debe ser varón o mujer.

Esto se hará en forma gradual. 40% el 2021, 45% 2026 y 50% en 2031. En la práctica es un 50% desde ahora porque ¿cómo aplicamos el 40% en una circunscripción de 4 escaños, por ejemplo?

Es decir, si en la elección primaria interna los ciudadanos elegimos, en una circunscripción electoral dada, a todos hombres o a todos mujeres –lo que perfectamente puede darse-, la paridad obliga a dejar de lado a la mitad de los elegidos. O si elegimos a 3 mujeres y 1 hombre, por ejemplo, habrá que dejar de lado a una mujer.  En otras palabras, mi voto puede no valer. ¿Para qué hacer primarias obligatorias si al cabo una parte de los votos –de los resultados- no será respetada?

En realidad, se trata de una decisión de política: le damos más peso al voto por aquellos –hombre o mujeres- que, habiendo quedado rezagados en la votación, entran sin embargo para llenar el porcentaje de género. La implicancia ontológica es que el voto de los ciudadanos no es igual, no tiene el mismo valor. ¿Se puede subordinar el valor del voto –elemento constitutivo de una democracia- a un principio distinto, de valor instrumental, como el de conseguir una participación paritaria? Dejo la pregunta.

Distritos electorales más pequeños

Ahora bien, si parte del voto va a carecer de valor, por lo menos acotemos el efecto. Hagamos las circunscripciones electorales lo más pequeñas posibles, de modo que haya una verdadera relación de representación con mi congresista, por más que en la primaria yo no haya votado por él o ella. El verdadero voto preferencial es el que ejerzo en un distrito uni nominal (o binominal) al votar por un candidato frente a otros de otros partidos. Por lo demás, como hemos argumentado, ese tipo de relación directa con mi representante es la única manera en que la democracia representativa puede recuperar terreno frente a la democracia directa de las redes sociales y las encuestas, o, mejor dicho, de usar las redes sociales a favor de la democracia representativa, de la función de representación.

El proyecto aprobado el viernes modifica el artículo 21 de la Ley Orgánica de Elecciones estableciendo que en las elecciones internas y primarias se aplica el voto preferencial, pero mantiene las mismas circunscripciones electorales departamentales que ahora existen donde Lima, por ejemplo, tiene 37 representantes. Esto debe ser modificado.

El proyecto de la Comisión de Alto Nivel consideraba distritos electorales con un máximo de 5 escaños. Esto es un avance, aunque distante aun del ideal. Se volvían en la práctica más pequeños, sin embargo, con la propuesta de elección del Congreso por mitades cada dos años y medio, porque allí si en cada elección se elegiría a la mitad de los congresistas de cada distrito electoral. Es decir, dos o tres máximo. Esta propuesta no fue recogida por el Ejecutivo. El Congreso podría retomarla y hacerla suya, junto con el restablecimiento de la bicameralidad, puesto que distritos pequeños tienen sentido sobre todo en la cámara baja mientras el Senado puede ser elegido, por lo menos en parte, en distrito nacional único.

Primarias ya no tienen efecto cancelatorio

Ahora bien, hay dos disposiciones adicionales, aprobadas ya por el Pleno, que también les restan valor a las primarias. La primera es que el partido que no pase la valla del 1.5% (de los que votaron en la elección anterior) en las elecciones primarias, ya no podrá presentarse a las elecciones generales subsiguientes, pero no pierde la inscripción. Es decir, las primarias tendrán un efecto cancelatorio de la continuidad del partido en la carrera electoral, pero no de la inscripción del partido, que era lo que se planteaba en el proyecto del Ejecutivo.

Esto abre la incongruencia de que tendremos partidos que sí pasarán la valla de las primarias, pero no la del 5% en las elecciones congresales, perdiendo la inscripción, mientras muchos partidos que no pasaron la primera valla no la pierden. Subsistirán entonces los partidos cascarón, solo que sin poder participar en la elección general. Aunque es cierto que luego deberán presentar candidatos a todas elecciones de todos los niveles de gobierno para mantener la inscripción.

La idea del planteamiento de la reforma de bajar las barreras de entrada y subir las de permanencia, ha quedado diluida en alguna medida. En efecto, la inscripción de nuevos partidos no va a ser tan fácil como era la intención del proyecto de la Comisión de Alto Nivel, porque el Congreso subió el número de afiliados a 24 mil e incluyó el requisito de formar 20 comités departamentales y 66 provinciales. Si el cierre de la inscripción de nuevos partidos se da en julio del 2020, como propone la ONPE, los proyectos de nuevos partidos tienen 12 meses a partir de la fecha. No es mucho tiempo. Y tendrían que presentar a las primarias un candidato presidencial atractivo, para superar la valla del 1.5% de los que votaron en la elección del 2016. Unos 280,000 votantes.

Partidos inscritos deberían optar por primarias plenas

Lo mismo tendrán que hacer los partidos inscritos, si quieren pasar la valla. Pero -y aquí viene la tercera afectación a las primarias- a éstos se les ha dado la posibilidad de que por esta vez no sea la población la que ejerza el voto preferencial en sus listas en las primarias. Los electores simplemente ratificarían la lista cerrada que el partido les presente y la primaria solo serviría para efectos de pasar o no la valla. Esta fórmula fue propuesta por el presidente del Consejo de Ministros, Salvador del Solar, para salvar el impasse y viabilizar la aprobación de las primarias obligatorias, pero los partidos inscritos deberán pensarlo bien si les conviene acogerse a ella, porque para un elector será una burla ir a una elección en la que no tiene nada que elegir. Entonces, si quieren pasar la valla del 1.5%, acaso les convendría optar por las primarias plenas para que más gente se sienta atraída a votar en las elecciones internas del partido en cuestión porque su voto tendría sentido.

Eso sería lo lógico, además. Sería absurdo que se inscriban muy pocos o ningún partido nuevo y que se arme toda una elección primaria obligatoria para no elegir nada. Sería un gasto inútil, salvo por el hecho de servir como una valla que, dicho sea de paso, será superada acaso por 6 u 8 partidos a lo sumo, considerando la elección presidencial del 2016, donde solo 6 partidos superaron los 280 mil votos en la primera vuelta.

En resumen, sería bueno que el pleno del Congreso introduzca las siguientes modificaciones a lo aprobado en la Comisión o por el propio Pleno:

• Aprobar la bicameralidad
• Aprobar distritos electorales uni o binominales, o, en su defecto, distritos con un máximo de 5 escaños, pero con renovación por mitades del Congreso cada dos años y medio.
• Que no pasar la valla en las primarias cancele también la inscripción
• Eliminar el régimen transitorio de las primarias.

Lampadia