Jaime de Althaus
Para Lampadia

En los últimos días hemos visto arreciar una campaña contra el Seguro Integral de Salud (SIS) acusándolo de desfinanciar a los hospitales y centros de salud al no transferirles lo que se les adeuda y reducir las tarifas que paga por diversas prestaciones. La Federación Médica y voceros de diversos hospitales han señalado que el SIS adeuda 700 millones de soles (o incluso mucho más) a los hospitales y que por eso la calidad de la atención es cada vez más pobre.

Lo que está ocurriendo, en realidad, es un movimiento de resistencia a los cambios que buscan erradicar prácticas corruptas y gastos indebidos. 

Es cierto que la población asegurada en el SIS ha crecido a una velocidad mayor que los recursos financieros. Ha pasado de 5.8 millones de asegurados el 2002 a 18 millones en la actualidad. De estos, alrededor de 5 millones no serían pobres según el “Informe de la Comisión Interventora del SIS” (Enero 2017),[1] siendo condición para la  afiliación ser pobre o pobre extremo. Hay allí, para comenzar, un problema de mala gestión que ha generado una masiva] filtración. El presupuesto del SIS también ha sufrido una cierta reducción a partir del año 2015: bajó de 1,756`278,819 soles ese año a 1,558`689,609 el 2016 y a 1,400’996,418 este año.

No obstante, también es cierto que el gasto ha sido ineficiente, desviado a otros destinos y eventualmente presa de corruptelas prácticamente institucionalizadas. Es decir, podría ser más bajo  y más eficiente. Si el gasto se hubiese hecho bien, quizá la deuda no sería de 700 millones, sino mucho menor. Debe precisarse que los 700 millones se refieren a la deuda acumulada  de años anteriores. No es deuda de este año o de la gestión presente. Edmundo Beteta, jefe del SIS, informa que en los últimos 7 meses ha transferido 1,000 millones de soles a las entidades prestadoras. 

Los directores de los hospitales y la Federación Médica han reclamado el pago de esos 700 millones. Ante ello, el SIS decidió iniciar un trabajo de revisión y validación de esa deuda. Aplicó un software sencillo y descubrió un conjunto muy amplio de prácticas corruptas a las que denomina con el eufemismo de “Inconsistencias”.

En el siguiente cuadro, referido solo a partos y cesáreas, podemos ver la manera desvergonzada como se inventaban intervenciones quirúrgicas o atenciones imposibles. 194 hombres dieron a luz, 143 ancianas también pudieron alumbrar, y nada menos que 34,812 mujeres pudieron dar a luz dos veces en menos de dos o tres meses, entre otros maravillosos milagros.

La resurrección es también un milagro frecuente entre los asegurados del SIS, pues varias personas han cobrado por sepelio más de una vez, en conexión con funerarias. Allí no queda la cosa: una persona se operó 200 veces de cataratas.  En un colegio que recibía Kali Warma, el 80% de los niños respecto de los cuales se reportó que se les había hecho curaciones dentales, no se les había efectuado tales curaciones. Y así sucesivamente.

Podemos inferir, entonces, que cuando menos parte de las protestas actuales contra el SIS por supuesta falta de transferencia de fondos, obedecen al hecho de que se está empezando a descubrir prácticas corruptas y, naturalmente, se está empezando a introducir ajustes y controles. Pues, fuera de las prácticas fraudulentas reseñadas, también se desperdicia dinero en gastos que el SIS no debe pagar. Es decir, se destinan a fines que no corresponden. Los hospitales usan parte –se calcula que alrededor de la mitad- del dinero del SIS como “caja chica”, para otros fines (remuneraciones, equipos, refacciones), a costa del gasto en medicinas.

Tarifa solo costos variables 

Parte de ese fenómeno tenía que ver con un tarifario mal hecho, que reconocía indebidamente costos fijos, que no corresponden al SIS sino al Ministerio de Salud o a los gobiernos regionales. El tarifario, entonces, ha empezado a sincerarse. Como consecuencia, el presidente de la Comisión de Salud del Congreso, Cesar Vásquez, ha “denunciado” que el SIS ha reducido tarifas “brutalmente”. Por ejemplo –dijo- “una tomografía ha bajado de 145 a 32 soles”. Pero  Edmundo Beteta lo explica: “Por una tomografía se pagaba 145 soles, de los cuales 116 soles correspondían al  conjunto de disparos de un tubo. Pero el  disparo del tubo es el uso del tubo, y el tubo es un equipo,  un costo fijo, y los equipos se pagan con recursos ordinarios, no con el SIS. Lo que el SIS sí paga en las tomografías es el material de aseo, las placas para impresión de imágenes, la sábana de camilla, es decir, los costos variables”. 

En efecto, según la norma, el SIS debe pagar solo por los medicamentos y análisis recetados por el médico y por los insumos usados en las intervenciones. No paga ni sueldos ni equipamiento ni infraestructura. Sólo paga los gastos variables. El presupuesto del SIS es solo el 9% del presupuesto total del Sector. En realidad, esta reforma del SIS debería venir acompañada de una reforma del presupuesto ordinario (el que viene del MINSA o los gobiernos regionales) de los establecimientos de salud, que introduzca también racionalidad por resultados y mejore la asignación donde realmente sea necesario. Para ello, la gerencia de los hospitales debería ser tercerizada.

Mientras tanto, la racionalización del SIS ha puesto a los hospitales en pié de guerra y están reclamando los 700 millones de deuda. El SIS está en proceso de negociar convenios nuevos con los hospitales que no solo suponen un tarifario más ajustado sino más controles y penalidades si se revela información falsa.  E indicadores de calidad en la atención y el servicio, pues la atención al asegurado es muy mala. Pero también incentivos. Algunos hospitales se resisten.   

El informe de la Comisión Interventora del SIS reveló que prácticamente no hubo control en el pasado porque “solo se auditó menos del 1% de las prestaciones de manera presencial”. Eso se va a incrementar con un número mayor de auditores, de manera muestral. También se pondrá énfasis en los análisis de consistencia de la información. 

Pese a todo, el INEN, que había hecho un plantón, ya firmó el nuevo convenio. Lo mismo el Hospital Loayza, el Instituto Nacional de Salud del Niño, el Casimiro Ulloa, el Hospital de Emergencias Pediátricas, el Hospital Nacional Docente Madre Niño – San Bartolomé, el Instituto Nacional del Niño San Borja y el Hospital de Emergencias Villa el Salvador. El Hospital María Auxiliadora y el Sergio Bernales. Y algunos Gobiernos Regionales.

Estos últimos manejan sus propios hospitales y también el primer nivel de atención, los centros de salud y las postas. Para este último efecto se eligieron indicadores de calidad en salud preventiva. Cada región se puso metas en reducción de desnutrición, anemia y embarazo adolescente, y se les da un bono de hasta 35% por el cumplimiento de esas metas. Dicho cumplimiento es verificado por el INEI, que mide el peso y la talla de los niños.

Desvíos a clínicas propias o de amigos

La resistencia de algunos hospitales obedece también a otras corruptelas que se han detectado y están siendo erradicadas. Una de ellas ha sido el incremento explosivo de las atenciones en emergencias de clínicas privadas. Un asegurado del SIS puede ir a la clínica privada más cercana si sufre una emergencia con riesgo vital, y el SIS paga la cuenta. Según el Informe de la Comisión Interventora del SIS, el 2014 se pagó por esa modalidad 1.7 millones de soles. El 2016, ¡114 millones! Había muchos casos que no eran de emergencia, y otros que comenzaron en emergencia, fueron estabilizados, y después en lugar de salir permanecieron en la clínica muchos días (28 casos de pacientes con estancias que se encuentran entre los ¡100 y 381 días!). 

Pero el factor principal de ese incremento fue que médicos de los propios hospitales aprovecharon para derivar pacientes a sus clínicas privadas o a las de médicos amigos. En efecto, el Informe revela muchos casos de emergencia que fueron atendidos por la oferta pública y posteriormente trasvasados hacia la oferta privada por el mismo responsable de la atención (ver cuadro). 

El gobierno de PPK, adscribiendo a la idea de desarrollar en paralelo la actividad minera y la situación socioeconómica de las zonas vinculadas al sector, ha adoptado el ‘Adelanto Social’. Un enfoque muy razonable. El financiamiento del programa socieconómico se haría ‘adelantando’ parte de los recursos financieros que generaría la operación minera.

Hasta ahí, todo bien. Sin embargo, como explica Rafael Valencia Dongo líneas abajo, eso no es suficiente para lograr la aceptación de los proyectos mineros, que son víctimas de acciones políticas e ideológicas anti minería (cómo el pos-extractivismo) o mecanismos de búsqueda de rentas o estrategias de desarrollo de carreras políticas. Ver en Lampadia: Recursos Naturales y Desarrollo

Además de la aceleración del desarrollo socioeconómico, las acciones anti inversión deben ser combatidas con instrumentos que respondan a la naturaleza de las mismas. Lamentablemente, el gobierno estaría enfocándose exclusivamente en el ‘Adelanto Social’ y distorsionándolo.

Peor aún, el gobierno esta distribuyendo recursos a ciertas comunidades, como en el reciente caso de Cajamarca, bajo el nombre de ‘Adelanto Social’, sin vincularlos al desarrollo de ningún proyecto minero. O sea, se están regalando recursos y malogrando la supuesta estrategia y agravando la posibilidad de resolver el entrampamiento de las inversiones. Este despropósito es lo único que ha puesto sobre la mesa el ministerio de Energía y Minas del gobierno de PPK.

¡No se puede malograr así una buena idea, ni pensar que es lo único por hacer!

Conflictos Socio-ambientales

¿Solucionando muy bien el problema que no es?

Rafael Valencia-Dongo, Presidente del Grupo Estrategia
Para la Revista Stakeholders

La práctica en la prevención y solución de los conflictos socio ambientales pareciera señalar que  los negativos índices socioeconómicos –referidos a las necesidades básicas insatisfechas, población en situación de pobreza, falta de penetración de los servicios de agua y desagüe, desigualdades en la renta, entre otros- son el combustible directo para la generación de conflictos sociales en contra de la inversión en proyectos que explotan los recursos naturales, usualmente ubicados en las zonas rurales, alejadas de las grandes urbes y olvidadas por el Estado. En ese sentido, las autoridades y los propios promotores de los proyectos extractivos están empeñados en revertir en el más breve plazo estos malos índices para lograr la instalación y la convivencia armoniosa de los proyectos.

Pero, ¿realmente la mejora sustancial de los indicadores socioeconómicos es suficiente para reducir la resistencia a la inversión?

El 28 de febrero de este año en el Congreso de la República y ante el Grupo de Trabajo Gran Minería de la Comisión de Energía y Minas, el Ministro de este sector informaba respecto a la Unidad de Producción Minera Las Bambas (una de las más grandes del mundo), las extraordinarias mejoras en los indicadores socioeconómicos referidos precisamente a:

Adicionalmente, según el Indicador Compuesto de Actividad Económica (ICAE) calculado por el Instituto Peruano de Economía (IPE), el crecimiento notabilísimo del PBI de la región Apurímac en el segundo trimestre de 2016 fue de 266%. Es decir, el Perú creció a 3% aproximadamente en el 2016 y la región Apurímac al 266% solo en el segundo trimestre de ese mismo año. Nótese que se trata del crecimiento de toda la región y no solamente de la zona de influencia del proyecto minero, es decir de las provincias de Cotabambas y Grau.

Asimismo, el Ministro de Energía y Minas informó que solo en la etapa de construcción del proyecto se generaron 18 mil empleos directos  y que la puesta en marcha del proyecto al 100% crearía alrededor de 50 mil nuevos empleos directos e indirectos.

Además, el Ministerio de Energía y Minas había implementado múltiples mecanismos de diálogo con las comunidades, tales como mesas de trabajo, mesas de desarrollo, mesas de diálogo, desde el año 2012, así se logran implementar mejoras en educación, salud, ganadería, recursos naturales, desarrollo económico local, así como atención prioritaria del adulto mayor, madres, solteras, viudas, huérfanos y discapacitados; desarrollo de capacidades, saneamiento básico, agricultura, infraestructura económica, fortalecimiento organizacional y oportunidad de empleo en la mina.

Así se logran compromisos para la ejecución de S/ 302’132,813 en obras de transporte, educación, electricidad, agricultura, vivienda, construcción y saneamiento, en los territorios de las provincias de Cotabambas y Grau.

Posteriormente y dado que no era suficiente, se acuerda llevar adelante un programa para la ejecución de un programa social para Cotabambas por S/ 2,168’034,175 de inversión en infraestructura.

No hay duda alguna de las implicancias sociales para el desarrollo que ha significado y significará la explotación del yacimiento minero Las Bambas.  Similar caso de resultados alucinantes se dan casi en todos los proyectos mineros, energéticos, petroleros y gas.

Hasta aquí todo parece un cuento de hadas: poblaciones con escasos recursos para afrontar los cambios que la vida contemporánea exige, de pronto son “tocadas” por proyectos que ponen en valor algo que está enterrado.

Sin embargo, el cuento de hadas se desvanece cuando se aprecia que buena parte de proyectos de esta naturaleza han sufrido graves paralizaciones por cuanto la población no quiere tenerlos en su entorno o quiere obstaculizar los proyectos ya instalados, pese a que todos han sido certificados por las autoridades socio ambientales como ecológicamente amigables con el medioambiente.

Así tenemos que inversiones como Conga, Tía María, Río Blanco, Bear Creek, etc., que bien hubiesen servido para el desarrollo de sus zonas de influencia y que en general no cuentan con fuentes alternativas que jalen y empujen al desarrollo, son de alguna manera paralizados.

En el tema de Las Bambas, por ejemplo, es lacerante pero ya hay cinco fallecidos por los conflictos sociales durante los últimos dos años y actualmente se encuentran con suspensión de garantías constitucionales, pese a que el Vicepresidente de la República ha firmado un ofrecimiento de inversión de más de S/ 2,100 millones en carreteras, canales de regadío, vivienda, saneamiento, entre otros. Pareciera que mientras más obras de infraestructura se pretenden ejecutar, más conflicto se genera.

Diera la impresión que estamos frente a la reedición de esos versos de la famosa Divina Comedia, cuando el poeta caminaba por los círculos del infierno y ve un engendro espantoso que se comía uno tras otro a los hombres : “Qué engendro tan espantoso es este que cada vez que come tiene más hambre”.

Por ejemplo, si uno camina por la plaza de Armas de Cajamarca, se percatará que la pileta ha sido remozada por la empresa minera Yanacocha, si voltea encontrará dos iglesias renovadas por minera Yanacocha, si camina unas cuadras más encontrará un centro cívico donde se ubica un imponente Coliseo, la única escuela de joyería en plata del Perú, el local de la Municipalidad, entre otros, todos ellos producto de la articulación o a veces con aportes íntegros de minera Yanacocha.

Si va por la carretera hacia donde se encuentran los artesanos talladores en piedra, encontrará letreros de construcción de infraestructura nueva en agua, desagüe, energía eléctrica, canales de regadío, todos financiados bajo distintas modalidades por minera Yanacocha, obras que  mejoraron directamente los índices socioeconómicos de Cajamarca; sin embargo, la población no permitió que se llevase adelante el proyecto Conga y la explotación en el Cerro Quilish. Así tenemos múltiples repeticiones de la historia de muchos proyectos y el hostigamiento de unidades de producción social y ambientalmente amigables.

Entonces  pareciera que las obras de infraestructura  (canales de regadío, carreteras, saneamiento, etc.), serían necesarias pero no suficientes para la convivencia armoniosa entre la empresa y la comunidad. De hecho, las mismas parecieran que solo contribuirían a elevar las expectativas y su satisfacción no implicaría la eliminación e incluso la reducción de la presión sobre las empresas extractivas y su aceptación social.

Es que quizás se debiera tomar en cuenta que las obras de infraestructura son para el Estado un fin, mientras que para la empresa son solo un medio dado que su fin es la aceptación social o la convivencia armoniosa.

Convertir por generación espontánea a un medio (la infraestructura) en un fin pareciera ser parte del gran error que engorda las fauces del monstruo de la  Divina Comedia. Las obras para que sirvan parecieran que debieran cuantificarse socialmente de manera clara y contundente ¿Cuántos adherentes a la causa me han reportado?  ¿1,000 o 500 ciudadanos?  ¿Cómo pruebo que así ha sido? ¿Cuántos adherentes me permitirían obtener la obra alternativa?  El solo hecho de construir no genera de modo alguno adherentes.

Hay que recordar una y otra vez que lo que para el Estado es un fin, para el privado es solo un medio. ¿Cuántos ciudadanos concretamente requieren para sacar adelante su causa? Los oponentes a la inversión sí saben cuántos ciudadanos requieren para tumbarse la inversión. 

Entonces, podríamos inferir que la reducción de la pobreza y desigualdad vía obras de infraestructura, no sería la principal fuente reductora de conflictos sociales, si es que dichos instrumentos no se usan como plataforma o medio y no como fin.

Como lo manifiesta el experto en temas sociales, Dael Dávila, muchas empresas y gobiernos asumen que los ciudadanos actúan siempre de forma racional, como lo son los planes de desarrollo.

Aparentemente, los privados y el Estado podrían estar empeñados en solucionar muy bien el problema que no es. Lampadia

Como hemos afirmado anteriormente, “el Perú es un país que está en construcción”; y, si tu casa está en construcción, no puedes dejarla solo en manos de los ingenieros, capataces y obreros. Tienes que participar, supervisar y controlar pues, quién vivirá en ella eres tú, tu pareja y tus hijos, y tal vez también tus padres.

En la construcción de nuestro país, que no es (ni será) de los ingenieros, capataces y obreros, hemos dejado el diseño, construcción y acabados, en sus manos. Nos limitamos, en muchos casos, a habilitar los recursos financieros con el pago de impuestos directos e indirectos y a contratar o elegir, cada cierto tiempo, a nuestros gobernantes, a quienes llamamos autoridades en vez de llamarlos administradores.

El resultado es que el gobierno, en sus distintas instancias, le da la espalda al interés colectivo. Sin transparencia, sin evaluaciones de costo-beneficio, sin suficientes debates ni participación de los ciudadanos y/o grupos afectados por la selva normativa, que es más un ejercicio formal, o de códigos políticos, que el perfeccionamiento institucional y el instrumento de un mayor bienestar general.

Si a esta lejanía de los ciudadanos con la cosa pública le agregamos el reconocimiento de que la mayor falla de nuestra historia republicana, como en su momento lo hicieron notar los ínclitos Víctor Andrés Belaunde Diez Canseco y Jorge Basadre, es la debilidad de nuestra clase dirigente y su pobre liderazgo, tenemos mucho de improvisación y poco de racionalidad; y una sociedad que navega sin sentido de dirección ni auténtico propósito de bienestar colectivo.

Lo que es peor, parece que en América Latina (AL) no es suficiente recorrer consistentemente un mismo camino por un largo período. Recientemente, hemos visto como en Chile, después de más de 30 años de vida de un modelo que ha logrado éxitos notorios en la calidad de vida y la construcción del mejor nivel de institucionalidad de la región, bastó un momento de debilidad y la presencia de una edulcorada propuesta de cambio radical en el gobierno, para que se echen abajo casi todas las estructuras de la sociedad, sin que su clase dirigente haya hecho prácticamente nada por defender las ideas en las que creían.

Todo esto nos dice que los ciudadanos tenemos que hacer política desde nuestras posiciones sociales. ¡No podemos dejar algo tan importante, como el manejo del destino del país, en manos de los políticos!

Por otro lado, lamentablemente, el ejercicio de la política partidaria está tan desprestigiado y los incentivos para su ejercicio son tan disfuncionales, que es muy difícil que podamos esperar que esta situación se corrija pronto sin un mayor ejercicio de la política a nivel ciudadano y de mayores oportunidades de ejercicio institucional.

En EEUU se aprecia una buena experiencia de participación colectiva en aspectos institucionales, donde desde el pueblito más pequeño hasta las grandes ciudades, en todas hay una liga de beisbol, básquet o futbol americano. En esas pequeñas instituciones, los niños americanos adquieren la costumbre del ejercicio institucional. Tal vez en el Perú debiéramos fomentar la formación de instituciones deportivas a lo largo y ancho del país, así como una mayor dinámica de los clubes regionales que, además de promover sus gastronomías regionales, involucren a sus niños y jóvenes en actividades y concursos deportivos.

Este tema es de la mayor importancia posible para el futuro de nuestro país. Asumamos la tarea de incentivar la práctica institucional y el ejercicio de la política desde la base de la ciudadanía. Lampadia