En un país con incontables necesidades de infraestructuras sociales (escuelas, hospitales, etc.) y económicas (puertos, carreteras, reservorios de agua, etc.), donde el Estado no tiene la capacidad económica ni de gestión para cubrirlas en un plazo razonable, las APP (Asociaciones Público Privadas), las OXI (Obras por Impuestos) y las IP (Iniciativas Privadas) son una excelente opción para priorizar las demandas de la población antes que los estigmas ideológicos y políticos o la preservación de los espacios de poder de la burocracia y del clientelismo.

Efectivamente, en el Perú se ha avanzado bastante en la generación de proyectos en las tres modalidades, pero lamentablemente, muchas APP concesionadas no se concretan en proyectos ejecutados por expropiaciones no terminadas y mil otras causas. En el caso de las OXI y las IP, son cada vez más los rechazos y demoras por excusas ‘fiscales’ y otros.

Además, especialmente en el tema de salud, hay una oposición a promover más APP adecuadas, como las de ‘bata blanca’ que desarrolló recientemente Essalud en dos hospitales: en el Callao y en Villa María del Triunfo. Ver en Lampadia: Gran éxito de APPs peruanas en salud es reconocido mundialmente – Las APP han generado servicios de salud de alta calidad.

Los hospitales Alberto Leopoldo Barton Thompson y el hospital Guillermo Kaelin de la Fuente funcionan desde el 30 de abril del 2014. Cada uno tiene asignada una población nominativa de asegurados de 250,000 personas y son operados por la empresa española IBT Group bajo la modalidad de “bata blanca”, que incluye toda la operación, desde la logística a los servicios médicos.

El concepto bajo el cual se han desarrollado estas APP crea incentivos muy positivos que determinan un modelo “Ganar-Ganar”. El contrato establece una asignación o pago fijo al operador por cada asegurado sin importar el número o tipo de atenciones. De esta manera se crea la necesidad de que el operador promueva que su población (de clientes) sea lo más sana posible, pues a mejor salud de su población, habrán menos asistencias y por lo tanto mayores ingresos para el operador. Un esquema brillante: muy positivo para la población, pues recibirán atención de salud preventiva y de buena calidad; positiva para el operador, pues podrá generar mayores márgenes con una mejor salud y satisfacción de sus clientes; y muy positivo para ESSALUD (que se debate en una gravísima crisis de servicio), pues con un costo fijo puede generar una gran calidad de servicio sin correr el riesgo de los sobrecostos que generan la imprevisión, la ineficiencia y/o la corrupción.    

A pesar de las indudables ventajas del modelo, copiado por otros países, aún existen fuertes resistencias al uso de APPs para la atención de salud, al punto que en lugar de que se siga replicando el modelo, aún recibe críticas desde distintas instancias. Las APP, sin embargo, están demostrando que este es el camino a seguir en salud.

A pesar del éxito del modelo, donde aparte de costos adecuados, se tienen estándares de operación largamente superiores a los logrados por Essalud, su presidenta Virginia Baffigo, ha anunciado la licitación para tres nuevos hospitales, pero bajo la modalidad de ‘bata gris’, o sea, serían operados por el propio Essalud, con sus mismos desastrosos estándares, para satisfacer a su cuerpo médico que prefiere mantener sus privilegios antes que resolver los problemas de salud de los asegurados.

No solo eso, el modelo también está siendo debilitado por Essalud al estar cambiando exageradamente la relación la relación de las poblaciones asignadas a cada centro de salud, lo que impide desarrollar el vital componente del esquema, la labor de prevención como establece el modelo de concesión. 

Esperamos que el peso de la realidad y la consecuencia con las necesidades de la población, lleven a Essalud a fortalecer la operación de ambos hospitales indicados y a optar por el esquema de “bata blanca con el fortalecimiento de las acciones de prevención”. Lampadia

Ver líneas abajo el artículo propiciado por el BID, sobre las ventajas de las APP en los servicios de salud:

¿Ahorra el estado con las asociaciones público-privadas en salud?

Escrito por Ignacio Astorga y Diana Pinto.

Publicado en el blog del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) el 20 de noviembre de 2015

Datos de la Encuesta Mundial de Salud que incluyen países de América Latina y el Caribe muestran que el sector privado se constituye en un importante y creciente proveedor de servicios sanitarios, proporcionando más de 40% de las consultas ambulatorias.

En  nuestra región hay un consenso respecto a la pertinencia de usar asociaciones público-privadas, para enfrentar las demandas de infraestructura, transportes y comunicaciones, contando con una historia de más de 20 años, sin embargo, al momento de plantear su uso en el área social, especialmente de salud, surgen dudas, en particular, alrededor de un mito recurrente: las asociaciones público-privadas (APP) son más caras que el modelo de inversión y gestión tradicional. Despejar este mito implica aplicar el concepto de  “valor por dinero” (VpD), que simplemente significa que se esta obteniendo el mejor resultado posible para la inversión realizada.

El uso de APP en salud no es nuevo ya que lleva más de 15 años de aplicación en el mundo y a la fecha se cuenta con cerca de 300 contratos adjudicados de los cuales más de la mitad está en fase operativa, incluyendo proyectos de bata blanca, gris y especializada (ver video). Estas experiencias han generado un volumen creciente de publicaciones que buscan evaluar sus resultados y comparar las APP con el modelo tradicional.

https://www.youtube.com/watch?v=scIwguIu184

A partir de estas evidencias se preparó la tercera nota de una serie sobre APP con el fin de dar luces sobre si efectivamente este modelo de gestión genera más VpD que los esquemas tradicionales.

Una  limitación para comparar los proyectos utilizando el concepto de VpD, es que éste incluye un conjunto de variables cuantitativas y cualitativas, cuya ponderación puede variar de proyecto en proyecto. Para poder avanzar en este análisis se vio necesario “de-construir” el indicador de VpD en las variables que lo componen y  analizarlas de manera separada. Para ello se recopilaron las publicaciones disponibles a enero 2014 y se analizaron los resultados observados en relación a cada variable, identificando cómo era el desempeño de los modelos (APP y modelo tradicional), caracterizándolos como mejor, peor o neutro.

Un elemento central a tener presente en la comparación fue la diferencia en los tipos de contratos y esquemas de gestión de proyecto, ya que el contrato de APP, es de largo plazo. Este es de los escasos tipos de contrato en los que el estado establece un compromiso plurianual. La regla es que los presupuestos públicos están regulados por la Ley de Presupuesto de carácter  anual. Los niveles de servicios son auditados por diversos interesados (empresa, estado, comunidad, financistas).

Por otra parte, los contratos tradicionales son de corto o mediano plazo, sin integración de servicios en un punto, con contratos sujetos a la disponibilidad presupuestaria anual y a la estabilidad de los equipos directivos. Ello evidencia que se pueden dar contratos más volátiles, con estándares de servicios parciales y un nivel de auditoría y una rendición de cuentas más limitada.

¿Qué se puede concluir entonces respecto al VpD  de las APP versus el modelo tradicional?

A partir de lo ya publicado se puede señalar que sin perjuicio que las APP tengan un costo financiero mayor, el precio final que paga el estado termina siendo  similar al del modelo tradicional. Sin embargo, las APP presentan mayor eficiencia (menores plazos de construcción, mayor eficiencia productiva) y satisfacción de los usuarios.

De la revisión de la literatura, quedan aún numerosos temas donde interesaría ver una comparación entre APP y modelo tradicional en términos de: la celeridad que puede tener un programa de inversiones; la generación de un punto de referencia (benchmark) en ámbitos como mantenimiento de  edificios y equipos, estandarización servicios, o la disponibilidad de información para la gestión y la rendición de cuentas; y la rigidez en la gestión de los contratos, que los hace difíciles de modificar.

Con esta serie de Notas Técnicas queremos invitarte a reflexionar y compartir las experiencias que puedan contribuir a la generación de una política  pública de inversiones y gestión de salud basada en la evidencia, teniendo como meta mejorar la calidad, oportunidad y eficiencia de los servicios de salud. Comparte tus comentarios en la sección de abajo o mencionando a @BIDgente en Twitter.

Si quieres acceder a todas las notas técnicas sobre asociaciones público-privadas en salud, puedes obtenerlas aquí: Nota 1, Nota 2, y Nota 3. L

Una de las grandes falencias del Perú es su pobre nivel de infraestructuras. Estas son de dos tipos: económicas y sociales. Las económicas permiten un mejor nivel de competitividad de las actividades productivas del país. Las sociales permiten el acceso de los pobres a un mejor nivel de vida y a la economía de mercado. Ver la posición relativa de las infraestructuras peruanas con respecto al resto del mundo, en los siguientes dos gráficos.

El gremio empresarial vinculado a las empresas privadas de servicios públicos (AFIN), donde se agrupan una buena parte de las operadores de las infraestructuras, acaba de recalcular la brecha de infraestructuras del país, presentada en un estudio de la Universidad del Pacífico. El nuevo cálculo, ha diferencia de los anteriores incluye las infraestructuras sociales en salud y educación. La nueva brecha se ha calculado en US$ 160,000 millones hasta el 2025, con US$ 69,000 millones al 2020. Ver sus componentes:

Además de la brecha de infraestructuras, tenemos grandes dificultades en el desarrollo de los proyectos de inversión. Primero en cuanto a la demora entre las adjudicaciones y los cierres financieros de los contratos de APPs, como puede verse en el siguiente cuadro comparativo con otros países. Además, una vez finalizados los convenios, se dan mil dificultades para el inicio de las obras, tanto por trámites con otras agencias del Estado, como los municipios y por inmensas dilaciones en los procesos de expropiación que son parte de los proyectos.  

En cuanto al impacto de las infraestructuras entre los más pobres, el siguiente gráfico, del libro de Richard Webb, ‘Conexión y Despegue Rural’, muestra como el aumento de la conectividad rural, incide en la mejora de los jornales. Ver gráfico:

En cuanto al financiamiento de las infraestructuras en el Perú, hay que plantear las relaciones entre necesidades (brechas), ahorro y deuda pública. El Perú tiene reservas fiscales del orden de 15% del PBI y un nivel de deuda pública casi inexistente, 3.6% de deuda neta. En verdad es absurdo demorar el desarrollo de las infraestructuras que tienen un impacto económico y social tan importante, contando con amplias capacidades de financiamiento. Esta situación es solo producto de la falta de visión, capacidad de gestión e imaginación de las autoridades económicas del país.

Tradicionalmente, el financiamiento de las infraestructuras ha quedado en el ámbito del sector público, pero ante la envergadura del reto y el desarrollo de esquemas contractuales eficientes entre el sector público y privado, han tomado mucha relevancia las APPs, los cofinanciamientos y las iniciativas privadas, lamentablemente más en la teoría que en la práctica. Una de las mayores ventajas de los contratos de concesión de infraestructuras es que incluyen las provisiones necesarias para el mantenimiento de las instalaciones correspondientes, con lo cual queda asegurada la calidad de los servicios en el tiempo y evitándose los desastres históricos en los que se rehacía las mismas obras varias veces por el típico abandono en su mantenimiento.

En su reciente presentación en el Congreso de Infraestructuras, el ex Ministro de Economía y Finanzas, Luis Carranza, ha criticado que se haya cambiado la regla de déficit fiscal que limitaba el crecimiento del gasto corriente y dejaba espacio para la inversión en infraestructuras. Desde su cambio, por parte del actual gobierno, se ha disparado el gasto corriente y no se ha sabido promover la inversión pública. Ver el siguiente gráfico:  

Carranza planteó además, la posibilidad desarrollar estructuras financieras que permitan adelantar los futuros recursos del canon y regalías de determinados proyectos, lo que permitiría acelerar los beneficios de los proyectos fortaleciendo el apoyo social. Ver la presentación de Carranza en el siguiente enlace: Política de Financiamiento de Inversiones en Infraestructura de Uso Público.

En Lampadia hemos insistido varias veces en la necesidad de ser ambiciosos e imaginativos para cerrar las brechas de infraestructuras en el menor plazo posible. Ver: Sobre cómo financiar e invertir US$ 80,000 millones y Estrategia para el financiamiento de las Infraestructuras. En esencia, nuestra propuesta de Lampadia pretende inyectar unas chispas que enciendan el debate sobre cómo financiar nuestros requerimientos de infraestructuras aprovechando las condiciones estructurales, favorables de nuestra economía.

Lamentablemente, el gobierno de la inclusión ha dificultado las inversiones en infraestructuras, a veces por desconfianza en el sector privado (al que algunos consideran una suerte de fuerza de invasión extranjera) y otras por los absurdos procesos burocráticos que han crecido como frondosas hiedras. Probablemente, solo queda esperar que el próximo gobierno tenga la responsabilidad necesaria para priorizar adecuadamente y sin complejos, mejores acciones de gobierno. Lampadia