Con este informe continuamos nuestro análisis del sector salud, siguiendo con el seguimiento de los Servicios del Estado, en nuestra biblioteca virtual: Estado del Siglo XXI.  

Los avances del Ministerio de Salud en el desarrollo de los mecanismos con los que ha recuperado su autoridad sobre las políticas sectoriales ante los gobiernos descentralizados, son muy importantes, y lo son aún más, la aplicación de mecanismos presupuestales y operativos que crean incentivos virtuosos para mayor eficiencia de los servicios. Veamos: 

Decíamos en el informe anterior que uno de los medios por los cuales el Ministerio de Salud ha recuperado el control y manejo en la aplicación de las políticas sectoriales en los gobiernos descentralizados, ha sido el Seguro Integral de Salud (SIS).

Referíamos que los 5,500 millones de soles que se entregan a las regiones mediante el Presupuesto por Resultados (PPR) no se están controlando bien. Es decir, el PPR no está funcionando adecuadamente. Si el gobierno regional no cumple las metas, no pasa nada, no se ajustan ni las metas ni los montos.

Lo que Arturo Granados y Edgardo Nepo sugieren es que el PPR debería adoptar el sistema del SIS, que transfiere 1,700 millones de soles mediante convenios a hospitales o a establecimientos del primer nivel. Pero el dinero se entrega por tramos cada cuatro meses, contra resultados. Con los hospitales se firma un convenio en el que se establece qué se va a producir y cuánto dinero requiere esa producción. Ese dinero se transfiere, como decíamos, por tramos, contra las pruebas de que el servicio ha sido dado. Es decir, el hospital envía el informe de producción y entonces se entrega el siguiente tramo.

Para los establecimientos de primer nivel, el SIS firma convenios de ‘pago capitado’ con los gobiernos regionales: es decir, una cantidad por persona, según el número de personas que cubre cada establecimiento. Ese pago incluye la promoción o prevención de la salud. Estos convenios definen productos y metas. La transferencia de dinero tiene una parte fija y una variable, que es del 20%. Si se cumplen las metas, se entrega el 20% variable. Los tramos sin trimestrales. 

Edgardo Nepo lo pone así: “…en el marco del Decreto Legislativo 1163, que dicta disposiciones para fortalecer el SIS, se introdujo el pago capitado para el primer nivel de atención de salud a partir del año 2013, para lo cual se estableció la población objetivo de cada establecimiento, se establecieron los servicios que deberían entregar, se calculó el costo de atención per cápita y mediante convenios de gestión se establecieron metas de producción que deberían ser alcanzados para realizar los desembolsos económicos”.

Con este mecanismo se asegura el uso eficiente de los recursos y el cumplimiento de las metas establecidas. Granados explica que se ha desarrollado un sistema de monitoreo de todo lo que se produce, contrata y compra en medicamentos. Todas las atenciones a los usuarios entran al sistema mediante una ficha electrónica que registra quién ha sido atendido,  qué se le ha dado, etc. El gobierno regional sustenta sus pedidos con esas fichas y de esa manera el SIS es un financiador inteligente. Además, para verificar que la información que se pone en las fichas electrónicas es correcta, y hacer el seguimiento, hay equipos del SIS desconcentrados en cada región.

Pero, además, con este mecanismo ha sido posible priorizar la prevención, algo en lo que siempre se falló. Esto es importante, porque se supone que a mayor prevención menos atenciones curativas o recuperativas en el mediano plazo, menor necesidad de remitir al paciente a un centro de mayor complejidad para tratar un mal avanzado. Mejor salud para la población y menores costos para el Estado.

Pues bien, lo interesante es que eso es lo que está empezando a ocurrir. Según Edgardo Nepo, “este mecanismo de pago permitió revertir la relación entre atenciones preventivas (controles de crecimiento y desarrollo, chequeos, controles de embarazo etc.) y recuperativas (atención de enfermedades), de manera que el ratio entre ellas (Razón P/R) pasó de 0.69 el 2011 a 1.27 el 2015”. Eso se nota con claridad en el siguiente gráfico:

Evolución de la relación entre atenciones preventivas y recuperativas a los asegurados del Seguro Integral de Salud

Las atenciones recuperativas crecen menos, pero crecen. Esto se debe al mayor número de afiliados al SIS, que pasó de 12 a 16 millones en ese periodo.

La Nota de Política Pública del IEP, elaborada por un conjunto de instituciones y especialistas, confirma esta buena noticia: “…la inclusión del mecanismo de pago anticipado per cápita al primer nivel de atención asociado a indicadores de desempeño habría incrementado la utilización de servicios preventivos en forma significativa”.  

Además, el SIS contrata servicios privados de manera complementaria para el despistaje y detección temprana de los cánceres más frecuentes, la atención oftalmológica de escolares, la atención de urgencias y emergencias, etc.

Por eso, Granados sugiere que los 5,500 millones que están bajo presupuestos por resultados sean manejados por el SIS, que tiene ya una metodología avanzada que le permite entregar dinero por tramos contra resultados debidamente verificados. Es el verdadero presupuesto por resultados.

Pero, en lugar de eso, lo que está ocurriendo es lo contrario. El Ministerio de Economía incluyó un artículo en la ley de presupuesto para que a partir de agosto del 2016, es decir, del nuevo gobierno, el SIS no pueda contratar personal CAS para atender las necesidades del servicio en función de las metas establecidas, sino que cualquier contratación CAS deba ser autorizada mediante Decreto Supremo por el MEF. Sin esa facultad, el SIS pierde capacidad de gestión, que es la única gestión inteligente de los recursos en este momento. Su papel como asegurador público queda debilitado.

Por eso, la Nota de Política Pública antes mencionada recomienda “eliminar la prohibición del proyecto de Ley de Presupuesto 2016 de contratar a personal a través de la modalidad de Contratación Administrativa de Servicios (CAS) con financiamiento del SIS, particularmente en el primer nivel de atención”.

El temor del MEF es perder control sobre el número de contratados que luego suelen demandar su nombramiento. En tal sentido, la misma Nota antes citada recomienda que “…para un mayor control del ritmo de contratación de personal con fondos SIS, los hospitales y redes deberían justificar un plan de contrataciones CAS en función de criterios técnicos de necesidad del servicio. Los gobiernos regionales, a través de las direcciones regionales de salud, deben sustentar, bajo responsabilidad, estos requerimientos frente al SIS”.

Lo que no toma en cuenta el MEF es que si el SIS administrara todos los presupuestos por resultados tal como lo está haciendo ahora con su parte, en el mediano plazo el gasto en atenciones curativas o recuperativas disminuiría en la medida en que el eje del servicio se traslade hacia la prevención. La mejor manera de prevenir la explosión del gasto, es prevenir la explosión de las enfermedades.

Nosotros pensamos que en el futuro el SIS debería contratar directamente con las “Redes Integradas de Servicios de Salud”, que es el modelo de atención al que deberá migrar el sector, donde el centro ya no es el establecimiento sino la red. En ella hay establecimientos de primer y de segundo nivel. Estos últimos pueden dar servicios itinerantes a los de primer nivel, que con frecuencia carecen de atención especializada, o directamente a las familias.

Podrían haber redes gestionadas por el sector privado, o establecimientos privados en una red. A la larga, el SIS, como seguro que es, debería poder contratar a la red o al establecimiento que mejores indicadores ofrezca, público o privado. Se trata de servir de la mejor manera posible a la población.

Este mismo tipo de resultados, han sido obtenidos por Essalud con los dos hospitales que se concesionaron en la modalidad de ‘bata blanca’. Ver en Lampadia: Las APP han generado servicios de salud de alta calidad. El esquema de asignar una población fija, convenir pagos preestablecidos por persona y fijar estándares operativos, es una innovación extraordinaria que debería ser fomentada en todos los sistemas de salud. Sin embargo, increíblemente, Essalud, está de retroceso con concesiones de ‘bata gris’, para dar gusto a sus médicos que pretender mantener su clamoroso nivel de servicio en todos los espacios posibles. 

Lampadia

Algunos  estudiosos de los temas del Estado llegan a afirmar que la descentralización ha sido un fracaso. Evidentemente, este importante proceso adolece de muchas deficiencias, pero debemos entenderlo como irreversible y, por lo tanto, apuntar a su perfeccionamiento.

Si vemos  la descentralización desde una perspectiva económica es muy claro que hemos sido exitosos, pues nuestra economía se ha descentralizado de manera muy importante. Esto se aprecia en la evolución de las inversiones, la generación de empleo y el aumento de los ingresos. En los tres aspectos, los mayores avances se dieron en las regiones, dado el regreso de la inversión privada al campo, la minería, energía, pesca y turismo, entre otros, un proceso de carácter estructural.

Desde una perspectiva política, la descentralización del Estado, se han trasladado a las regiones la mayoría de las funciones estatales así como gran parte de sus presupuestos de operación e inversión. Sin embargo, tenemos dos grandes debilidades: la falta de una estructura nacional y la debilidad de los procesos de gestión de los gobiernos sub nacionales, donde lamentablemente se han generado niveles muy altos de corrupción.

Otro problema, muy importante, es que no hemos logrado que las autoridades sub nacionales asuman la representación explícita del Estado en las funciones que les corresponden, ni que la población las vea como el Estado, ya que aún, ante cualquier crisis reclama la presencia del Estado (Central), ignorando a los gobiernos sub nacionales.

Líneas abajo, presentamos el análisis y propuestas de reformas desarrollado por Jaime de Althaus. Ver otras propuestas de reformas institucionales en nuestra biblioteca virtual: Estado del Siglo XXI.   

Fuente: revistaideele

Las reformas de la descentralización

En la campaña electoral casi no se tocó el tema de la necesaria reforma de la descentralización, ni tampoco aparece como tal en los planes de gobierno propuestos, acaso por temor a que fuera políticamente contraproducente o, lo que sería aun más preocupante, por falta de conocimiento o conciencia del problema.

El hecho es que la descentralización en el Perú fue muy mal diseñada y ejecutada. Nació sin planificación, como un impulso político. Los primeros presidentes regionales fueron elegidos y estuvieron cinco meses en funciones antes de que se supiera qué funciones tenían porque no se había aprobado la Ley Orgánica de Regiones. En la mencionada ley Orgánica y en la Ley de Bases de la Descentralización se les transfirió a los gobiernos regionales prácticamente todas las funciones del Estado salvo las intransferibles como Economía, Defensa y Seguridad, pero al mismo tiempo se constituyeron sobre departamentos y no sobre regiones propiamente dichas, de modo que la mayor parte de ellos carecían y siguen careciendo de una masa crítica profesional suficiente para hacerse cargo de todas las funciones transferidas.

Para remate, el proceso de certificación y acreditación de capacidades para asumir las funciones fue prácticamente suprimido a partir del 2006 cuando Alan García decidió transferir todas las funciones de golpe y porrazo, acaso para desentenderse de las responsabilidades respectivas. Eso significa que las regiones y gobiernos locales se hicieron de muchas funciones sin tener ni las capacidades ni los recursos. Por lo tanto, la calidad de los servicios públicos decayó sensiblemente.

No solo eso. En muchos casos no quedó claro qué competencias correspondían a qué nivel de gobierno. Al gobierno central se le acordó la función rectora, normativa y supervisora, sin mayores precisiones, pero fuera de eso las competencias al interior de una función no quedaron claramente delimitadas a lo largo del proceso de producción de un bien o servicio, y entonces se superponen y no se sabe bien qué nivel de gobierno es responsable de qué.

Pero el aspecto más preocupante es que el gobierno central perdió capacidad de dirección, supervisión y control de las políticas sectoriales. El país se feudalizó. El gobierno central, salvo excepciones, por lo general ni siquiera  asume las limitadas funciones rectoras y supervisoras que tiene asignadas en la ley, en parte por falta de conciencia o capacidad, en parte por carencia de data y de instrumentos de medición de brechas y resultados, y por ausencia de mecanismos de intervención y sanción cuando el gobierno sub nacional no puede o no quiere ejecutar una política sectorial (ver “Análisis de la función rectora y sancionadora del Poder Ejecutivo”, Contraloría General de la República, Estudio Rol rector y sancionador Poder Ejecutivo.

Por último, se les transfirió a los gobiernos regionales y locales la mayor parte de la inversión pública. De esa manera los gobiernos sub nacionales pasaron de ejecutar menos del 5%  de la inversión pública en 1990, cuando solo existían gobiernos locales,  a ejecutar entre el 60 y 70% en la última década. Dentro de eso, los gobiernos locales desarrollan alrededor del 40% de la obra pública y los regionales entre el 20 y el 30%. Una verdadera descentralización del Estado, con el problema de que dichos gobiernos carecían de una administración moderna y profesional y más bien se organizaban en función de relaciones  patrimonialistas. El resultado fue bajos niveles de ejecución, atomización, muchas obras por administración directa o por contrata a parientes y amigos y, por lo tanto, mucha corrupción. En el siguiente cuadro podemos ver como el 41% de la inversión pública en las municipalidades distritales (MD) se ejecuta por administración directa, modalidad ideal para el enriquecimiento ilícito.

Según el informe de la Contraloría arriba citado, entre los años 2009 y 2014, el porcentaje de ejecución de la inversión a cargo de los Gobiernos descentralizados fue de solo 66%, un porcentaje inaceptable considerando las brechas existentes. Pero el tema se agrava considerando que el 43% de proyectos formulados por dichos gobiernos no se destinó a cubrir las brechas en los sectores básicos de Transporte, Educación, Salud, Agua y Saneamiento, sino a otros sectores no prioritarios. Y pese a que el 30% de la ejecución  de los gobiernos regionales se centró en el sector transportes,  resulta que al 2014 el 90% de la Red Vial Departamental no estaba pavimentada.

Uno se pregunta en qué se va el dinero. Según el informe, la mayor parte de los proyectos que reciben la declaratoria de Viabilidad por parte del SNIP,  no cumplen con los estándares de calidad solicitados por el propio SNIP. Y una vez ejecutados y entregados los proyectos, tampoco existe un sistema que permita monitorear cómo se lleva a cabo la operación y mantenimiento de los proyectos, ni es posible cuantificar cuánto se gasta en ello.

Pero la respuesta principal es la corrupción. Sobre todo a raíz de canon minero, una parte significativa de gobiernos regionales y locales tuvieron muchos recursos durante los años del boom minero. Eso, sumado a la cantidad de funciones transferidas que otorgaban capacidades discrecionales a los funcionarios, muchas veces sin la institución de la segunda instancia, convirtió a muchos gobiernos sub nacionales en botines presupuestales presa de aventureros políticos que no pertenecían a partido político alguno. Es decir, este proceso de desmembración administrativa se dio en el marco de un proceso de fragmentación política extrema en el que el sistema de partidos había estallado en mil pedazos. 

Dichas autoridades no solo carecían del control de un partido político nacional, sino que tampoco tenían el control fiscalizador de ciudadanos contribuyentes, pues, de un lado, los gobiernos regionales se financian exclusivamente de transferencias del gobierno central y no de recaudación propia, y, de otro, los gobiernos locales, si bien cobran impuesto predial y arbitrios, son relativamente pocos los vecinos que pagan. Sólo el 30% de los ingresos de las municipalidades en el Perú proceden de ingresos propios. Lo que esto significa es que no hay una masa crítica de ciudadanos contribuyentes que exija resultados.

Lo que tenemos, en suma, son gobiernos sub nacionales patrimonialistas con autonomía política pero sin responsabilidad económica y sin obligaciones de desempeño demandadas ni por el gobierno central ni por partidos políticos inexistentes ni por una muy pequeña base de ciudadanos contribuyentes. Gestiones patrimonialistas con diversos grados de corrupción que tienden a desarrollar relaciones clientelistas con la población.

Por lo tanto, la forma de resolver estos problemas es con un conjunto de reformas:

1. Reforma política orientada a reconstruir el sistema de partidos (ver Lampadia Empecemos a debatir la Reforma Política)
2. Análisis técnico de la mejor distribución y delimitación de funciones y competencias entre los tres niveles de gobierno según la parte del proceso que mejor puede hacer cada nivel (matrices).
3. Crear para todos los casos el recurso de una segunda instancia con desincentivos monetarios que eviten su abuso, estableciendo que cuando se ratifiquen las decisiones de la primera instancia, el reclamante deba asumir un costo adecuado.
4. Nuevo proceso de acreditación de las capacidades de las regiones y municipalidades para hacerse cargo de las funciones y competencias redelimitadas. Identificar los déficit de capacitación y capacidades profesionales para desarrollar planes de capacitación y contratación o traslado de funcionarios desde el nivel central.
5. Introducir la reforma del servicio civil en todos los gobiernos regionales y en las principales municipalidades. Es decir, profesionalizar las administraciones. Esta medida sí es mencionada en el plan de Fuerza Popular.
6. Profundizar el programa de incentivos del Ministerio de Economía para que los gobiernos locales incrementen su recaudación.
7. En el futuro, cuando las medidas planteadas hayan tenido efecto generando una gestión de calidad y los controles y reportes necesarios para evitar los niveles actuales de corrupción, deberá contemplarse el descentralizar el impuesto a la renta a los gobiernos regionales, que logren su acreditación para tal efecto.
8. Establecer mecanismos para fortalecer la capacidad rectora de los ministerios:
   1. Comisiones sectoriales intergubernamentales. PPK propone crear un Consejo de Coordinación Intergubernamental, adscrito al Ministerio de Apoyo a las Regiones (MAR) encargado de fijar una agenda de reforma del Estado a escala regional y local
   2. Convenios de gestión
   3. Presupuestos por resultados
   4. Construir sistemas de información para medir brechas y resultados. Base de datos única y compartida.
   5. Fuerza Popular plantea condicionar las transferencias a los gobiernos sub nacionales a la reducción de brechas.
   6. Reformar el SNIP y la inversión pública. PPK propone  la creación del Ministerio de Apoyo a las Regiones (MAR) y la descentralización de Proinversión para dar apoyo técnico y económico a las regiones y municipalidades. Proinversión tendrá un banco de pre-proyectos, realizará los estudios, priorizará los proyectos dentro de un presupuesto quinquenal y los monitoreará y tendrá oficinas en los Gobiernos Regionales.  Fuerza Popular propone un Sistema Integrado de Planeación de Políticas Públicas y Unidades de Gestión de Servicios y Procesos (UGSP) que identificarán las reformas para mejorar la calidad de la prestación de educación, salud, agua y saneamiento, así como de los procesos de inversión pública y acordarán las metas esperadas y los indicadores para dar seguimiento al avance de los planes. Prestarán asistencia técnica a las entidades del Estado para simplificar sus procesos y trámites, eliminar trabas y obstáculos burocráticos.
9. Fortalecer la capacidad sancionadora del gobierno central en el caso de incumplimiento de políticas y normas sectoriales, incluyendo la pérdida de ciertas capacidades, como el eventual control sobre la recaudación del impuesto a la renta.   
10. Establecer formas de intervención temporal en el caso de que un gobierno sub nacional desatienda un servicio básico o incumpla una política.
11. Trasladar las Oficinas de Control Interno de los gobiernos sub nacionales a la Contraloría, en lo que se refiere a su dependencia administrativa. Esto lo propone Fuerza Popular.
12. Establecer mecanismos e incentivos para avanzar hacia la integración de regiones en regiones propiamente dichas. Al respecto, PPK propone incentivar la conformación de “mancomunidades” y Fuerza Popular la firma de “contratos plan” pluriregionales.
13. Reforma del canon. PPK propone beneficiar a las comunidades aledañas a los proyectos sin afectar la distribución del canon a las regiones.

Como vemos, los planes de gobierno de Peruanos por el Kambio y Fuerza Popular recogen algunos pocos de estos puntos y ponen énfasis sobre todo en nuevas estructuras de apoyo y mejora de la gestión de los servicios y la inversión regional y local. Pero eso, con ser interesante, es insuficiente. Aquí se necesita un conjunto coherente de reformas, una estructura que permita el balance entre un gobierno unitario, descentralizado, y una oficina central capaz de monitorearlas.

Una falla que afecta la calidad de la gobernanza del país es la fragmentación que muchas veces se produce entre el gobierno y la sociedad civil. Por ejemplo, los vínculos entre el Estado y los empresarios en el sentido amplio, son más o menos cercanos en función de la visión ideológica del gobernante, o lo que es peor, en función de relaciones personales. Estas relaciones podrían institucionalizarse a nivel regional, mediante el fortalecimiento del Consejo de Coordinación Regional, que debe ponerse en práctica obligatoriamente y debe incrementar la participación de los representantes de los gremios empresariales, universidades y otras instituciones representativas de la sociedad civil de cada región. Lampadia